Обследование желчных путей при повторных вмешательствах - хирургическое обследование брюшной полости
Повторное вмешательство на желчных путях является вообще одним из самых трудных испытаний для хирурга. Мы имеем в виду поздние повторные вмешательства, когда сплошные сращения сальника, ободочной или двенадцатиперстной кишки покрывают область, а морфологические изменения, вызванные предыдущей операцией (обычно отсутствие желчного пузыря), лишают нас возможных ориентиров.
С целью получения доступа нужно рассечь все сращения и восстановить подпеченочное пространство, используя оставшиеся ориентиры и направляясь к элементам ворот печени самым коротким путем. Для выявления первого ориентира — вентрального края печени — нужно найти плоскость расщепления вне глиссоновой капсулы, проходя через зону соединения, а не через толщу сращений, избегая ранения паренхимы. В первую очередь мы освобождаем сальник и ободочную кишку, затем двенадцатиперстную кишку, сросшуюся, как правило, с ложем желчного пузыря и воротами печени.
Чтобы легче найти плоскость рассечения и избежать ранения печени, с одной стороны, или ободочной и двенадцатиперстной кишки — с другой, нужно начинать расслоение сращений возможно латеральнее, ибо там они более рыхлые. Рассечение начинается, следовательно, от печеночного угла ободочной кишки, которую следует оттягивать каудально и медиально. Рассечение в медиальном направлении проводят постепенно, до уровня круглой связки (важного ориентира), которую можно всегда распознать, даже если она была рассечена при первом вмешательстве. Следует удваивать внимание всякий раз, когда мы встречаем короткие толстые сращения, маскирующие обычно свищ или культю жёлчного протока.
После того как путем отведения ободочной и двенадцатиперстной кишки мы восстановим подпеченочное пространство, остается распознать гепатохоледох. Для этого мы используем в зависимости от обстоятельств различные ориентиры: желчный пузырь (если он не был удален при предыдущем вмешательстве)- культю пузырного протока- свищевое отверстие, которое мы, возможно, катетеризовали в начале вмешательства полиэтиленовой трубки и через эту трубку сделали фистулографию- желчный проток, расширенный над стенозом (этот проток можно распознать при помощи пункции и уточнить его топографию посредством холангиографии).
Если мы не находим ни одного из этих ориентиров, то нужно следовать по ходу печеночной артерии, пульсацию которой мы всегда можем ощущать, даже когда связка инфильтрирована. Холедох нужно искать в той же плоскости, где находится печеночная артерия, латерально от нее и у правого края связки. Для этого необходимо освободить и доступ в отверстие Випслова, обычно закрытое сращением.
Поступая таким образом, нам удалось распознать общий желчный проток в 124 из 127 случаев повторных вмешательств без каких-либо значительных осложнений. Только в 3 случаях, когда общий желчный проток был полностью разрушен и было осуществлено несколько повторных вмешательств, понадобилась холаигиографии посредством чреспеченочной пункции для распознавания
культи, оставшейся на уровне соединения обоих печеночных протоков. После выделения печени легко найти расширенный проток, особенно если направить пункцию в сторону зоны, соседней с воротами, где ветви печеночного протока большие. Нам никогда не приходилось прибегать к полному отведению ободочной и двенадцатиперстной кишки по методу Lahey и Pirtek.
После распознавания холедоха предпочтительнее прежде всего сделать ориентировочную холангиографию. Если продолжать рассечение терминального отдела холедоха, не имея холангиографических данных, можно подвергнуть больного ненужному риску, так как иногда при наложении билио-дигестивного анастомоза используется только краниальный его отрезок (см. «Посттравматические стенозы» стр. 212).
В редких случаях внутрипеченочного литиаза или высоких стенозов, когда ворота деформированы запутанными сращениями, мы можем воспользоваться доступами к месту соединения печеночных протоков, используемыми в исключительных случаях: плоскость срединной щели (Couinaud, Champeau)- удаление квадратной доли (Champeau)- разрез в области ворот (Нерр — Couinaud).
В. Патологические факторы
АНОМАЛИИ
В хирургии желчных путей, где при обследовании особенно нужны ориентиры, аномалии имеют большое значение. Варианты, описанные в монографиях по анатомии и детской хирургии или упоминаемые в руководствах по технике хирургии, являются весьма многочисленными. В этой главе мы коснемся только некоторых из них, которые, на наш взгляд, ставят особые проблемы диагностики, тактики и техники.
С этой точки зрения следует отметить, что врожденные атрезии, обычно выявляемые клинически, гораздо легче распознаются во время операции. Единственная задача, стоящая перед обследованием — найти отрезок общего желчного протока, «достаточно большой, чтобы наложить технически приемлемый анастомоз, который сообщался бы с внутрипеченочными желчными путями». Это задача сходна с задачей, стоящей при рубцовых стенозах гепатохоледоха, к которой мы еще вернемся.
Аномалии несимптоматичные или вызывающие лишь незначительные нарушения (следовательно, хирург их не предвидит) представляют собой постоянный источник осложнений и сомнений при постановке диагноза во время операции.
Аномалии желчного пузыря. Агенезия и эктопия желчного пузыря встречаются очень редко, но тогда, когда они существуют, могут ввести в заблуждение хирурга, который не находит орган на своем месте. При таком положении вещей при поисках пузыря нужно использовать в качестве ориентира общий желчный проток- однако бывают случаи, когда ход последнего тоже аномальный и не может быть распознан.
Наблюдение 27. Больная М. С., 54 лет, поступила в хирургическую клинику больницы «Фундень» с предположительным диагнозом опухоли печени. Данные холангиографии отрицательные, хотя при дуоденальной интубации появляется желчь А, В и С- скепнирование печени и лапароскопия показывают умеренно увеличенную печень, без выявления опухоли: VSH-70/110.
При вмешательстве печень равномерно увеличена, но не обнаружено никакой опухоли. Продолжая обследование, мы не находили ни желчного пузыря, ни устья пузырного протока. Стараясь ориентироваться по холедоху, мы обнаружили на предполагаемом месте печеночной ножки сращение, в плотности которого с трудом распознаем пульс артерий (печеночной?). Малый сальник небольших размеров тесно примыкает к дорсальной стенке, и мы не можем проникнуть в отверстие Винслова. Других аномалий не обнаружено.
Биопсия печени. Зашивание стенки.
После заживления раны повторяем внутривенную холангиографию с вызыванием спазма сфинктера Одди при помощи морфина. Желчный пузырь находится внутри печени, дно его выходит за пределы выпуклой поверхности, которая на этом уровне имеет сагиттальную щель (рис. 19). Пневмоперитонеум также показывает, что дно пузыря примыкает к диафрагме. Мы сочли, что нет показаний к повторному вмешательству. Через 5 лет состояние больной удовлетворительное.
Диагноз агенезии или эктопии желчного пузыря, поставленный во время операции, не может быть подтвержден, если мы не располагаем данными холангиографии, потому что в противном случае мы рискуем упустить из виду пузырь, расположенный нормально, но покрытый слоем печеночной паренхимы- такой пузырь может быть местом развития патологического процесса.
Легче распознать другие аномалии: подвижный пузырь с брыжейкой (подверженный перекручиванию)- коленчатый пузырь, двойной, двудольный или с дивертикулами.
Рис. 19. Внутрипеченочный желчный пузырь (внутривенная холангиография).
В этих случаях после распознавания аномалии ставится проблема определения показаний к холецистэктомии. В разных случаях решения различные, но в целом при этом нужно учитывать следующие направляющие факторы: 1) аномалии желчного пузыря не являются обязательно причиной патологического состояния- 2) патологическое состояние определяется обычно не морфологической аномалией самой по себе, а теми осложнениями, которым она способствует (стаз, инфекция, литиаз)- 3) о роли аномалии в страдании больного не следует судить только по морфологическим критериям, они должны согласовываться с клиническими данными и данными специальных методов исследования.
Что касается, двудольных пузырей, то опыт показал, что застой желчи в кармане дна является главным элементом, определяющим воспаление, литиаз и возникновение клинических явлений.
Рис. 20. Длинный пузырный проток с аномальной имплантацией на медиальной поверхности печеночного протока (холангиография во время операции).
Рис. 21. Длинный пузырный проток, соединяющийся с печеночным протоком в ретродуоденальном пространстве (холангиография во время операции)
Аномалии пузырного протока. Агенезия наблюдается крайне редко- зато сравнительно часто встречаются отклонения от обычных размеров, положения или места впадения в холедох, распознавание которых имеет большое значение для уточнения диагноза и предупреждения некоторых технических ошибок.
Роль стеноза или изгибов в образовании воспалений пузырного протока (механическая форма, описанная Schmieden, Berg и Rhode) в настоящее время признана всеми. Когда пузырный проток находится в зоне воспалительного склероза, терапевтическое лечение уже не может дать эффекта и единственным решением является холецистэктомия.
В случае длинного пузырного протока с аномальным ходом или имплантацией обследование может не дать нужных сведений.
Если пузырный проток огибает дорсально печеночный проток и имплантируется на его медиальной поверхности (рис. 20) и мы не предупреждены об этом, то возможны две ошибки: либо мы идем по ходу пузырного протока и рискуем поранить холедох и сосуды ворот печени, либо отсекаем проток у предполагаемого соединения с печеночным протоком (на латеральном крае последнего), оставляя слишком длинную культю.
Рис. 22. кистозное расширение внутрипеченочных желчных путей (холангиография во время операции).
Те же ошибки могут иметь место и в сравнительно часто встречающихся случаях длинного пузырного протока, который спускается, окруженный клеточным футляром, соединяется с общим печеночным протоком гораздо дальше, чем позволяет предположить их кажущееся соединение (рис. 21).
Часто встречаемые отклонения от нормальной анатомии этой области и опасности позволяют говорить о необходимости распознавания во время обследования соединения пузырного и печеночного протоков и треугольника Budde (пузырный проток, печеночный проток, каудальный край печени). С этой целью часто приходится прибегать к рассечению и частичному отведению вентрального листка брюшины на уровне соединения печеночного и пузырного протоков- когда патологические изменения (аденопатии, камень в пузырном протоке) мешают нам, благоразумно сделать разрез на уровне воронки, устранить закупорку пузырного протока и произвести инструментальное и холангиографическое обследование полости протока. В соответствии с полученными данными мы решаем, как поступить с оставшейся культей.
Рис. 23. Варианты слияния печеночных протоков и их частота (по Couinaud),
1 — парамедиальный проток- 2 — латеральный проток- 3 — левый печеночный проток (е, ж — рассыпной тип).
Аномалии гепатохоледоха. Холангиография, проводимая во время операции, — единственный метод, при помощи которого можно определить некоторые аномалии внутрипеченочных желчных путей, как, например, кистозное расширение (рис. 22). Такую аномалию можно иногда лечить хирургически.
Более широкое практическое значение имеют аномалии соединения печеночных протоков, особенно для тактики и техники направленных гепатэктомий, определения литиаза, стенозов и даже производства холецистэктомии, особенно для предупреждения, осложнений. Хотя в настоящее время хорошо известны многочисленные варианты и частота этих аномалий (рис. 23), в практике трудно знать, какая же из них соответствует данному случаю. Рассечение и препаровка ворот печени могут дать такие сведения, но ценой значительных трудностей, связанных с патологическими изменениями (склероз, гипертрофированные лимфатические узлы) и с множеством сосудистых образований, которые легко повредить. Следовательно, холангиография во время операции является лучшим методом, который позволяет без всякого риска определить расположение желчных протоков на уровне ворот.
Поскольку мы не можем охватить все огромное разнообразие аномалий соединения печеночных протоков, мы ограничимся несколькими примерами из нашего опыта, чтобы подчеркнуть, насколько важно знать их.
Рис. 24. Аномалийная имплантация пузырного протока в правый печеночный проток (холангиография во время операции).
На рис. 24 изображена аномальная имплантация пузырного протока в правый печеночный проток. Риск ретроградной холецистэктомии легко предвидеть. Что касается аномалий каудального края, они сводятся практически к высоким или низким имплантациям, о которых мы упоминали в главе, касающейся двенадцатиперстной кишки. Напомним здесь, что высокую имплантацию нужно знать, чтобы избежать некоторых осложнений при гастродуоденальной резекции, а низкая имплантация (на D3) приводит к недостаткам обследования сосочка, возможно, к ненужной дуоденотомии, сделанной на D2 (см. главу VIII «Обследование двенадцатиперстной кишки», стр. 108).
Прежде чем закончить этот раздел, следует еще напомнить о возможности врожденного кистозного расширения гепатохоледоха, которое представляет собой сегментарную аномалию развития желчных путей. Такую аномалию следует подозревать всякий раз, когда мы находим кистозное образование связки- ибо если его игнорировать, то мы рискуем повредить один из элементов ворот печени. Наружное обследование и пункция, за которой следует холангиография, помогут нам уточнить анатомическую разновидность протока (веретенообразную, мешковидную, сегментарную или тотальную) и состояние стенки — моменты, которыми мы можем руководствоваться в выборе тактики (частичное или тотальное иссечение).
Аномалии сосудов ворот печени. Аномалии печеночной артерии давно изучались Rio Bianco, классические схемы которого воспроизведены в трактатах по анатомии и технике хирургии. Если касаться наиболее частых аномалий, то напомним, что левая ветвь печеночной артерии может отходить от правой желудочной артерии. В этом случае она может быть перевязана во время гастродуоденальной резекции, что поведет к соответствующим изменениям в левой доле печени.
Довольно часто (22% случаев, по Rio Bianco), печеночная артерия проходит по вентральной поверхности общего желчного протока и в этих случаях может быть рассечена во время холедохотомии. Самым простым способом распознавания этой аномалии является определение местоположения печеночной артерии путем осмотра и пальпации.
Следует напомнить, что правая ветвь печеночной артерии может выходить за пределы классического треугольника Budde. С целью избежать ранения артерии необходимо определить ее пальпацией, которая возможна даже в случае явного воспаления печеночно-двенадцатиперстной связки.
