Морфологические аномалии, язва желудка - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Патологические факторы
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ
Хирурги знают, что желудок имеет разнообразные формы, кроме основной формы крючка или буквы «J», описанной анатомами и рентгенологами. На форму желудка влияют многочисленные факторы: возраст (преддверие привратника у ребенка уже, чем у взрослого, когда оно расширяется за счет большой кривизны)- состояние заполненности или пустоты- тонус стенки (иногда затянувшиеся спазмы)- проходимость отверстий желудка и пищевода (маленький желудок при стенозе пищевода- большой желудок при стенозе привратника)- протяженность брыжеек- патологические процессы (желудок в виде песочных часов- деформации, обусловленные рубцом). Следует отметить и особую пластичность желудка, его способность приспосабливаться к различным функциональным или органическим изменениям.
Отсюда и трудность определения в некоторых случаях границы между функциональными и органическими, между нормальными и патологическими, между обратимыми и необратимыми изменениями. Поэтому различия между формами и топографическими данными, выявляемые во время операции, нужно всегда рассматривать в рамках клинических и рентгенологических данных (в этих случаях предпочтение отдается рентгонокинематографии).
Заворот. Прежде всего, следует определить разновидность заворота (органо-осевой или вокруг мезентериальной оси) и градус перекручивания. В такой же степени важно определить сочетанные повреждения, которые являются усугубляющими или причинными факторами: диафрагмальная грыжа, аномалии поперечноободочной кишки и печени, перигастрит, органические повреждения желудка (идеопатический заворот является исключением).
Следует учитывать еще два важных фактора: во-первых, часто во время хирургического обследования мы не находим изменений, выявленных ранее рентгенологически (очевидно из-за различий во времени обследования, положения больного, характера перистальтики- во-вторых, под заворотом скрываются, как правило, желудочные заболевания, о которых не подозревали до операции.
Опущение органа. Этот диагноз устанавливается лучше всего на основании клинических и рентгенологических данных, полученных в ортостатическом положении. В результате хирургического обследования можно определить благоприятствующие условия: падение тонуса желудка, подвижность кардии и привратника в результате расслабления поддерживающих образований.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае хирургическое обследование тоже должно ориентироваться на рентгенологические данные. Обследованием выявляют размеры диафрагмального отверстия, степень расслабления ножек диафрагмы, величину угла между пищеводом и дном желудка, степень фиксирования кардии к диафрагмальному отверстию, наличие и длину абдоминального отрезка пищевода.
Затем нужно проанализировать характер строения грыжи, чтобы можно было включить ее в один из трех типов, описанных Akerlund:
Тип I. Абдоминальный отрезок пищевода очень короткий и желудок внедряется в отверстие диафрагмы вместе с париетальной брюшиной, окружающей его.
Тип II. Грыжа проходит латерально (от пищевода) через ослабленную часть диафрагмы и имеет полный грыжевой мешок. Абдоминальный отрезок пищевода имеет нормальную длину, а грыжевое отверстие отделено от пищевода волокнами диафрагмы. Кардия находится на своем обычном месте, а в грыжевое отверстие проникает дно желудка.
Тип III. Эта грыжа, образующаяся путем скольжения, встречается чаще всего. Абдоминальный отрезок пищевода имеет нормальную длину, а кардия и желудок пролабируют рядом с пищеводом через широкое пищеводное отверстие диафрагмы, которое может пропускать 2—3 соединенных пальца.
Наконец нужно убедиться, имеются ли сочетанные повреждения пищевода и желудка (язва желудка, язва пищевода типа Barrett, рефлюксный эзофагит) и определить, в какой степени воспалительные сращения, вызвавшие их, создадут трудности при попытке вправить грыжу.
Наблюдение 14. Больной Л. И., 64 лет, поступил в хирургическую клинику больницы «Фундень» с диагнозом: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Б клинике произвели операцию абдоминальным путем, сшивание ножек диафрагмы и гастропликацию по Nisson. На 6-й день внезапный летальный исход. При вскрытии найден массивный инфаркт миокарда, а на желудке — язва малой кривизны диаметром 2X1 см. Вскрытие доказало, что тщательное исследование желудка во время операции могло бы выявить это повреждение.
Кардио-пищеводная ахалазия. Кардио-пищеводная ахалазия определяется в первую очередь на основании клинических и рентгенологических данных. Обследование должно установить состояние кардио-пищеводного сфинктера, проницаемости его отверстия и состояние диафрагмального отверстия. В 80% случаев, несмотря на то что торакальный отрезок пищевода очень расширен, его абдоминальная часть нормальна или сужена, а круговые волокна атрофированы. Круговой слой утолщен только на 20%. Выявление этих изменений имеет большое значение для выбора тактики (внеслизистая эзофагогастромиотомия или эзофагокардиопластика) и для определения границ миотомии в оральном направлении.
Известно также, что причиной спазма могут явиться и сочетанные повреждения, которые не следует упускать из виду. В этом смысле напомним, что приводились случаи сопутствующих язв двенадцатиперстной кишки, удаление которых привело к исчезновению ахалазии.
Пилорический стеноз. Несмотря на вышеуказанные трудности в определении границ между нормальным и патологическим, нужно стремиться уточнить анатомо-клиническую форму препятствия.
Гипертрофический стеноз у взрослых встречается очень редко, в большинстве случаев наблюдаются рубцовые стенозы на почве язвенной болезни.
В первом случае речь идет о более или менее явном утолщении пилоруса, овальном, правильной формы и твердом- во втором случае различные воспалительные повреждения (отек), уплотненные и имеющие сращения, создают неправильную деформацию этой области.
При этом мы должны исключить с помощью подробного обследования рефлекторный спазм привратника, вызванный скрытым повреждением (язва, рак), который не выявлен рентгенологически.
Затем нужно определить вызванные стенозом изменения желудочной стенки и степень их обратимости (толщина и тонус стенки).
Желудочный дивертикул. В подавляющем большинстве случаев дивертикул расположен у проксимального края желудка, на дорсальной стенке, на расстоянии около 2 см дистально от кардии и на таком же расстоянии от малой кривизны. Опыт показал, что размер дивертикула гораздо меньше, чем мы предполагаем по рентгеновским снимкам. Это объясняется, по всей вероятности, тем, что его размеры различны в зависимости от тонуса желудочной стенки. В случае, когда, несмотря на внимательное обследование, мы не можем его найти, лучшим методом его распознавания является пальпация стенки желудка после гастротомии. Палец в зоне предполагаемого дивертикула может выявить расслабление мышц и проникнуть в дивертикул. В то же время гастротомия имеет то преимущество, что позволяет исключить сочетанные неопластические или ульцерозные повреждения.
Наблюдение 15. Больная П. А., 51 года, поступила в хирургическую клинику больницы «Колця» с предположительным диагнозом юкстакардиальная язва, болезненными явлениями в подчревной области, отсутствием аппетита, потерей в весе и скрытыми кровотечениями.
В 1946 г. была произведена резекция на выключение по Мадленеру по поводу юкстакардиальной язвы малой кривизны. Рентгенологические данные, полученные в клинике, выявляют кардиальный дивертикул желудочной культи, в результате чего диагноз исправлен.
Обследование, проведенное во время операции, было трудным из-за условий, созданных предыдущей резекцией, и не выявило повреждения. Диагностическая гастротомия на культе и пальпация желудка изнутри в нужном месте позволяют чувствовать широкое основание дивертикула, который на сей раз действительно обнаружен.
Резекция дивертикула и срочная биопсия позволили диагностировать атрофию мышц и острое воспаление слизистой оболочки. Зашивание разреза гастротомии. Выздоровление.
ЯЗВА
Выявление повреждения. Язва в своей характерной форме является нишей различной глубины и разных размеров с утолщенными краями, с гладкими стенками, с диаметром, меньшим у поверхности, чем в глубино (вид ствола конуса), с белым, серым или красноватым дном. На поверхности желудка повреждение проявляется по-разному и пропорционально степени проникновения. Вообще наблюдается утолщение или локализованный отек стенки, который на этом уровне является воспалительным, рубцовым или покрыт сращениями.
Выявление повреждения будет более легким или более трудным в зависимости от характера и топографии язвы, а также от данных предоперационного обследования. Так, труднее обнаружить небольшие, свежие язвы, которые успели проявиться, язвы, расположенные в менее доступных зонах (дорсальная стенка, оральный конец малой кривизны) или в пилорическом отделе (замаскированные сфинктером).
Трудности обследовании во время операции нередко обусловлены недостаточным дооперационным рентгенологическим изучением больного, особенно при язвах задней поверхности желудка или ошибочном определении местоположения язвы относительно привратника.
Осмотр и внимательная пальпация стенки — самый лучший способ обследования. Были предложены и другие вспомогательные способы или признаки, например растирание компрессом подозрительной зоны, которое могло бы вызвать появление пятен крови в месте, где находится язва, — способ, который кажется нам несостоятельным. Мы полагаем, что ценным ориентирующим признаком для выявления высокой язвы малой кривизны, которую особенно трудно обнаружить, является отек и ограниченная аденопатия малого сальника. Вообще непроникающие язвы малой кривизны труднее всего выявить. Вышеописанных признаков (отек и аденопатия малого сальника) или простого сращения достаточно, чтобы побудить нас произвести скелетизацию и внимательную пальпацию малой кривизны между большим и указательным пальцами руки. Если мы обнаруживаем уплотнение ткани, нужно прибегнуть к гастротомии для уточнения диагноза.
Особые затруднения мы встречаем при выявлении пептической язвы, возникающей после резекции с анастомозом Райхель—Полиа, проведенным через брыжейку поперечноободочной кишки. Явная тенденция этих язв к прободению определяет воспалительную реакцию с образованием ложной опухоли, с вовлечением в процесс соседних внутренних органов. В этом блоке очень трудно отличить пептическую язву от других повреждений анас-томатического отверстия (анастомозит, гастрит, шовные гранулемы) или от новообразований (рак культи). Диагностическая гастротомия па желудочной культе иногда необходима.
Всякий раз при выявлении язвы мы должны помнить и о возможности множественных повреждений, которые встречаются довольно часто: от 4,5 до 8 %. Незнание этого фактора может явиться причиной неполных резекций, в результате которых устраняется лишь одно из двух повреждений, причем чаще остается именно активная язва. На основании 160 подобных наблюдений мы можем сделать вывод, что в большинстве случаев спаренные язвы находятся на малой кривизне (24% рядом, 31% на расстоянии), а в 42% сочетаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Опыт показывает, что нераспознавание язвы объясняется, как правило, недостаточностью обследования. В этом отношении убедительны данные Huber (1959), который наблюдал 26 больных, прооперированных в клинике фон Айзельберга в Вене. У этих больных язва не была обнаружена при первом хирургическом обследовании. При повторном вмешательстве у 20 из них была найдена язва. На этом основании Huber считает резекцию законной даже в тех случаях, когда повреждение не обнаружено во время операции, при условии, что диагностика и лечение до операции были правильными. Мы считаем, что такая позиция может привести к неправильным резекциям, по крайней мере в случае неосложненных язв. Поэтому мы предпочитаем взять на себя ответственность за обследование при ложноотрицательных результатах, продолжать наблюдать больного и в случае необходимости повторить вмешательство — разумеется, при условии проведения тщательного обследования, включающего и диагностическую гастротомию.
Характерные особенности язвы. В разных случаях вид язвы может быть различным в зависимости от основных повреждений: убыль вещества, отек, воспаление, склероз, перитонеальные сращения. Эти элементы определяют различные анатомические формы — от небольшого рубца до каллезной или пенетрирующей язвы, которые могут влиять на тактику и методику.
Прогрессирование ульцерозного процесса в толщу стенки дает классическую картину пенетрирующей, прикрытой или перфоративной язвы. Пенетрация в соседние органы (печень, поджелудочная железа) и сращения выдвигают проблему возможностей и риска удаления. Поэтому необходимо точно установить локализацию повреждения на стенке желудка при помощи вышеописанных манипуляций. Дно язвы, обычно проникающее в поджелудочную железу дорсально, можно обследовать путем пальпации и одновременно через переднюю и заднюю желудочные стенки. В этих условиях мы сможем определить анатомические структуры и качество сращений, взвесить риск или трудности, с которыми мы столкнемся. Эти трудности никогда не являются непреодолимыми, как это бывает при раке, так как в конечном счете мы всегда можем найти выход: в тех случаях, когда настойчивые попытки не позволяют найти плоскость расщепления сращений, можно оставить дно язвы на месте. Главное — мы должны иметь на основании правильного обследования четкое представление о характере патологии.
При прободной язве размеры перфорационного отверстия, его топография и состояние близлежащей желудочной стенки являются факторами, которые имеют значение в выборе тактики (ушивание или резекция). Правильное их определение покажет как опасность разрыва, так и опасность стеноза в случае ушивания. Значение последнего критерия вытекает из многочисленных статистических данных, показывающих, что значительный процент повторных вмешательств после зашитой прободной язвы определяется пилородуоденальными стенозами. Что касается определения характера выпота брюшины, об этом говорилось в главе V.
Периульцерозная инфильтрация в желудочную стенку, а также сращения и ретрактильный склероз могут поставить проблему показаний к резекции на выключение, когда повреждение расположено вблизи привратника.
В этом случае ограничительным фактором является опасность повреждения желчных путей. К этому вопросу мы вернемся при описании обследования язв двенадцатиперстной кишки.
Что касается юкстакардиальной язвы малой кривизны, ограниченная доступность и вообще проникающий каллезный характер ее заставляют нас колебаться между резекцией верхнего полюса желудка, атипичной резекцией и резекцией на выключение — по Мадленеру.
Вообще мы должны быть более оптимистичны в оценке возможностей устранения повреждения, чем это позволяет предполагать поверхностное обследование. Во-первых, потому, что после тщательного рассечения сращений мы можем неожиданно констатировать, что ульцерозное повреждение более отдалено от кардии, чем мы предполагали. Во-вторых, потому, что «с точки зрения уровня рассечения желудка имеет значение язва, а не окружающая его реакция» (Guellettc, 1956). Практика показала, что при условии удаления язвы швы, наложенные в инфильтрированном участке малой кривизны, зарубцовываются нормально.
Последним рассматриваемым вопросом является рубцующаяся язва, которая в принципе развивается медленно. В случае стенозирующей пилорической язвы необходимо определить характер органического повреждения (отек, инфильтрация, склероз), потому что чисто рубцовый стеноз может считаться «ценой излечения», а иногда, в рамках других критериев, аргументом в пользу гастроэнтероанастомоза.
