Рак желудка - хирургическое обследование брюшной полости
Рак желудка составляет 50% злокачественных опухолей внутренних органов и 1/3 всех разновидностей рака (Suciu, Popovici, 1965). Этим объясняется то, что клиницисты довольно часто предполагают этот диагноз, а также то, что возрастает число диагностических лапаротомий, назначаемых с целью захватить повреждение в ранней стадии развития.
По мере того как мы все чаще сталкиваемся с начальными стадиями раковых заболеваний, задача обследования во время операции становится более сложной, ибо хирургу, имеющему возможность «видеть и щупать» подозрительное повреждение, непозволительно ошибаться. В сущности хирургическое обследование в таких случаях является, согласно Gucletlc (1956), «длительным и трудным поиском, который часто остается неполным- поиском главным образом обманчивым, так как начинающийся рак может ускользнуть от самого тщательного обследования».
В отличие от этого встречаются случаи, к сожалению, еще многочисленные, когда повреждение очевидно, а хирургическое обследование должно лишь определить возможность и опасность удаления.
а) Начальная стадия заболевания. В этом случае роль обследования заключается главным образом в уточнении злокачественного характера некоторых заболеваний, входящих в категорию, которая носит спорное название «предракового состояния». Независимо от того, идет ли речь о большем предрасположении к злокачественности или о простом «злокачественном совпадении», три заболевания выдвигают проблемы в этом смысле: хронические гастриты, язвы и полипы.
Хронический гастрит. Макроскопические повреждения очень различны по своей анатомо-клинической форме, например: слизистая оболочка обесцвечена, тонка, а ее сосуды, имеют выраженный сосудистый рисунок атрофического гастрита- или красновато-коричневая слизистая, утратившая блеск, с узловатыми утолщениями, которые не изменяются при растягивании, характерными для гипертрофического гастрита- хрупкая слизистая, с эррозиями серовато-коричневого цвета, преобладающими в антральном отделе и в области малой кривизны, характерными для геморрагического гастрита- отечная серая слизистая, местами омертвевшая, разрыхленная, покрытая изъязвлениями и гноем, характерными для псевдоульцерозного гастрита. Эти формы иногда сочетаются.
Гастриты, в особенности гипертрофические, следует отличать от определенных форм диффузного рака: слизистого рака, скиррозного рака, linitis plastica. Первая форма определяется по желатинозной инфильтрации мягкой желудочной стенки, а последние две — по жесткому, твердому состоянию желудка. Однако эти признаки не всегда четки в начальных стадиях рака, развившегося на фоне гастрита. Во-первых, потому, что этапы перехода от гастрита к раку недостаточно доказаны или определены (даже «псевдонеопластическому» гастриту приписываются эти признаки на основании клинических и дополнительных клинических данных: анемия, отсутствие кислотности, сглаживание складок слизистой оболочки или сегментарных ригидностей при рентгенологическом исследовании — без описания характерного морфологического эквивалента). Во-вторых, потому, что у хирургов меньше опыта в картинах гастрита, чем у гастроэнтерологов, специализировавшихся в области эндоскопии. И, может быть, в связи с гастритом следовало бы согласиться с афоризмом Gutmann, который утверждает, что диагноз рака можно точнее определить до операции посредством рентгеноскопии и гастроскопии (возможно, и гастробиопсии).
Практически в таких случаях хирург ограничится взятием для биопсии кусочка стенки из зоны, которая внушает подозрение из-за инфильтрации, твердости и тенденции к кровотечению. Результаты биопсии вообще убедительны только тогда, когда они положительны.
Следует напомнить об особой форме гастрита, которая может походить па рак и характер которой в настоящее время довольно точно установлен: болезнь Menetrier (гигантский гипертрофический гастрит, множественный полипоз желудка). Складки слизистой оболочки огромны и дают достаточно характерные изображения на рентгеновских снимках (вид лица, изображенного на монете). Желудок значительно увеличен, а при наружной пальпации складки слизистой, значительно гипертрофированные, могут создавать впечатление опухоли. При гастротомии они напоминают скопления червяков, сама же слизистая красноватая, без блеска. При биопсии, как правило, обнаруживают аденоматозную гиперплазию железистых клеток.
«Канцерозные» язвы (язва-рак?). Если весьма спорные патогенетические совпадения между язвой желудка и раком представляют скорее теоретический интерес, то дифференциальная диагностика между этими двумя заболеваниями становится настоятельной необходимостью.
Сказанное относится главным образом к большим язвам, каллезным или пенетрирующим. Реакция окружающей соединительной ткани придает им подозрительную твердость, и когда она захватывает соседние органы, создастся впечатление, что повреждение неоперабельно. Многократные воспаления во время продолжительного развития болезни определяют сопутствующую аденопатию, которую иногда трудно отличить от неопластической аденопатии. В этой связи напомним, что были случаи когда хронические узловатые воспаления серозной оболочки, вызванные язвой, смешивались с неопластическими метастазами. Этим объясняется, очевидно, что большая часть больных с так называемым неоперабельным раком желудка, живет долгие годы благодаря паллиативному лечению. Имеются некоторые неоспоримые доказательства в пользу этой гипотезы.
Макроскопические данные, на основании которых можно отличить язву от рака (Leibovici, 1967), в принципе известны:
«Ниша иногда очень большая, круглая, с уплотненными краями и стенками, с чистым, блестящим, беловатым твердым дном- вокруг лучеобразно утолщены складки слизистой, стенка желудка в данной зоне утолщена, фиброзная, твердая, ригидная — каллезная язва».
«Ниша овальной, неправильной формы, с гладким склоном, похожим на простую язву, и со склоном вегетативного вида, неправильной формы, стенка на разрезе беловатая, гладкая, плотной консистенции — канцерозная язва» (?).
«Ниша различной формы, с вегетативными инфильтрированными краями, с дном неправильной формы, покрытым серыми некротическими остатками, стенка желудка против повреждения резко инфильтрирована, утолщена (2—3 см), ригидная, твердая, на разрезе беловатого цвета — ульцерозный рак».
Кроме описанных морфологических аспектов, ориентирующее значение имеют критерии топографического или объемного характера: язвы большой кривизны, пилорического и юкстакардиального отделов, язвы диаметром более 4 см чаще могут становиться злокачественными опухолями.
Однако в действительности в практике имеется множество промежуточных состояний, которые часто дают повод для сомнений, а статистические данные, в общем ценные, не могут дать уверенности в каждом конкретном случае. «Ни глаз, ни рука никогда не позволят нам утверждать, является или не является изъязвление новообразованием, поскольку вид и знание особенностей не могут выявить его происхождение» (Guellette, 1956). И для каждого хирурга, имеющего некоторый опыт, всегда сюрприз, когда он узнает из гистологического заключения, что ошибся в определении характера повреждения желудка.
Следовательно, данные, полученные путем осмотра и пальпации, как и статистические данные, позволяют установить лишь вероятный диагноз, подтверждение которого будет получено в результате проведения срочной биопсии. Сначала производится биопсия ганглия, который кажется нам наиболее характерным- если же ответ неубедительный, нужно повторить биопсию. Наконец, можно взять кусочек ткани из той зоны язвы, которая представляется нам более характерной.
Если мы не располагаем необходимыми для срочной биопсии условиями, а также если отрицательный результат биопсии не совпадает с данными хирургического обследования, вопрос диагноза остается открытым. Исследование эксирпированного кусочка должно будет подтвердить диагноз. Следует запомнить, что в таких случаях сомнительного диагноза показана резекция и противопоказан другой метод, оставляющий повреждение на месте (ваготомия).
Полипы. Диагностика этих опухолей является затруднительной по причине как их полиморфизма (от одиночного полипа до полипозного гастрита), так и множественности, в силу чего проверка одного полипа (даже биопсическая) оставляет сомнения относительно других. Множественность полипов и разные стадии их развития объясняют случаи сочетанных злокачественных опухолей или сочетание злокачественных и доброкачественных повреждений.
Вообще понятие «полип» в хирургическом обследовании относится к макроскопическому аспекту, который может включать, кроме аденоматозного полипа, другие доброкачественные опухоли желудка, диагноз которых трудно установить без биопсии. Это во всяком случае вытекает из нашего опыта: диагноз 48 доброкачественных опухолей желудка (аденоматозный полип, лейомиома, липома, невринома) стало возможным уточнить только после биопсии.
В одном случае мы определили нутом гастротомии опухоль без ножки, с инвагинацией свободного полюса. Была произведена срочная биопсия, подтвердившая диагноз невриномы. Гистопатологическое исследование после заливки препарата парафином выявило дегенеративные повреждения.
Из вышеизложенного вытекает прежде всего значение биопсии, которая, хотя и не лишена риска ошибки, остается единственным способом для подтверждения диагноза, что не преуменьшает значения тщательного обследования (наружного и путем гастротомии).
Вид, число и локализация полипов являются ориентирующими критериями для предположительного дифференциального диагноза. Маленький стебельчатый полип, покрытый слизистой оболочкой нормального вида, является, по всей вероятности, доброкачественным. То же можно сказать о полипе без ножки, основание которого эластичное, а покрывающая его слизистая нормальная, если к тому же нет сопутствующей аденопатии. Многодольчатые полипы без ножки, с широким плотным основанием всегда подозрительны. Изъязвление покрывающей их слизистой подтверждает подозрение на злокачественность, хотя это наблюдается иногда и в случаях доброкачественного повреждения. Другим предположительным фактором злокачественности является локализация в определенных участках, множественность и объем повреждения.
Полипы меньше 1 см, расположенные в антральном отделе, перерождаются лишь в 2,5% случаев, в то время как при размерах 1-2 см процент малигнизации возрастает до 6-8, а при полипах более 2 см достигает 38. Чаще всего злокачественное перерождение наблюдается при диффузном полипозе желудка (90%) (А. Нарычев, К. Нарычова, 1962).
Если мы не можем сделать срочную биопсию или если результаты биопсии неубедительны, направляющим фактором тактики остается макроскопический вид полипа. Схематично мы будем действовать следующим образом: единственная, небольшая, стебельчатая опухоль подлежит удалению- солитарная, маленькая опухоль, не имеющая ножки, но без других признаков злокачественности (уплотненное основание, сопутствующая аденопатия) подлежит иссечению вместе с полоской слизистой оболочки или, предпочтительнее, с соответствующей частью желудочной стенки- большая опухоль, без ножки, с широким основанием имплантации или множественными полипами требует широкой резекции желудка.
Из сказанного следует, что при распознавании рака желудка путем хирургического обследования в ранней фазе развития необходимы чрезвычайная тщательность, обследования, внимание и широкое применение срочной биопсии.
В монографии, вышедшей в 1956 г., Guollette писал: «Придется еще долго ждать до тех пор, когда диагностическая лапаротомия в сочетании с биопсией позволит нам совершенно спокойно закрывать брюшную полость». Если еще нельзя утверждать, что мы достигли этого, то во всяком случае часть этого пути в настоящее время уже пройдена.
б) Явная опухоль. В случае явной опухоли установление дифференциального диагноза менее затруднительно и злокачественный характер опухоли вообще легко определить. Однако имеются случаи резекций (иногда тотальных) по поводу инородных тел, находившихся внутри желудка, и ульцерозно-вегетативных повреждений туберкулезного или сифилитического происхождения. Ошибка еще более серьезна, ибо в таких случаях резекция чревата летальностью, достигающей 20%.
Но главная роль хирургического обследования при явных злокачественных опухолях заключается в определении шансов и возможностей экстирпации, которая задумана как радикальная. Для этого мы должны располагать точными данными о характере опухоли, сопутствующей аденопатии, возможных метастазах, обусловливающих лечебные манипуляции. Что касается самой опухоли, то, кроме ее объема, нужно определить ее местоположение и инфильтрацию вокруг нее.
Топография опухоли имеет значение как для обследования ганглиев данной зоны, так и для принципиального определения пределов резекции. В этом отношении местонахождение опухоли, отнесенное к углу малой кривизны, представляет собой направляющий критерий- если новообразования расположены проксимально от угла желудка, своевременность полной или верхней полюсной резекции желудка уже не подлежит обсуждению.
Что касается инфильтрации опухоли, она может происходить через толщу стенки или вдоль стенки. В первом случае повреждение может распространиться по поверхности желудочной стенки в виде субперитонеального лимфангита, что резко ухудшает прогноз, поскольку известно, что экзофитные формы чаще дают метастазы, чем эндофитные. Этот признак является, следовательно, одним из отрицательных моментов в определении показания к радикальной резекции. Случается, что опухоль, прошедшая через желудочную стенку, примыкает к соседнему внутреннему органу (печень, поджелудочная железа, ободочная кишка или брыжейка толстой кишки). В этом случае возникает вопрос, вызвано ли сращение проникновением опухоли или неспецифическим воспалительным процессом? В плане терапии мы стоим перед дилеммой: попытаться расслоить сращение или сделать, если позволяют анатомические условия (левая доля печени, ободочная кишка), расширенную операцию, удаления ряда органов единым блоком. Результаты исследования кусочков после комплексного или расширенного иссечения показывают, что проникновение новообразования в соседние органы, имеющие устойчивую капсулу (печень, поджелудочная железа), происходит весьма редко. Зато сращения опухоли с брыжейкой толстой кишки почти постоянно сопровождаются неопластическим обсеменением последней, поэтому нужна гастроколэктомия единым блоком.
Что касается прорастания опухоли вдоль стенки, которое происходит главным образом через подслизистый слой, то его границы трудно определить нашими органами чувств, даже после диагностической гастротомии. Единственным объективным критерием является срочная серийная биопсия, к которой прибегают лишь в редких случаях. Поэтому уровень иссечения «в здоровой ткани» определяется в практике произвольно, примерно на расстоянии 4—5 см от края опухоли. Как было доказано, особенно в случае субкардиального рака, который может явиться причиной возникновения неопластического лимфангита, распространяющегося вверх но пищеводу до 10 см и более, подобные границы недостаточны. Этот аргумент используют сторонники принципиальной тотальной гастрэктомии.
После подведения итогов изучения опухоли, исследуем лимфатические узлы с целью выяснения возможности лимфаденэктомии. Нужно исследовать как узлы, принимающие лимфу из области, где расположена опухоль (см. руководства по анатомии), так и все пути лимфооттока (коронарные, пилорические, панкреатические, ворот печени и селезенки). Обследование всех ганглионарных групп желудка необходимо произвести независимо от местоположения опухоли, потому что патология создает анатомические условия, отличающиеся от таковых в норме. Лимфатические узлы являются сообщающейся системой, и если вообще метастазирование опухоли происходит в оральном направлении, то после блокады группы лимфатических узлов данного участка распространение может происходить в обратном направлении. Так объясняется неопластический лимфангит малой кривизны желудка.
Нужно искать метастазы, расположенные на расстоянии, образующиеся лимфатическим путем и через кровь. Обследование должно быть систематизированным: печень и ее ворота (опыт контрольных лапаротомий показал, что здесь рецидивы являются наиболее частыми)- забрюшинные лимфатические узлы, сопутствующие большим сосудам- ворота селезенки- мезентериальные лимфатические узлы, париетальная брюшина, в особенности на уровне круглой связки- ретропанкреатические лимфатические узлы (отведение двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы): дно дугласова кармана. В принципе, если имеются метастазы, расположенные на расстоянии, удаление противопоказано.
Видео: Лечение рака яичников в Израиле
После изложения методики обследования новообразования в желудке остается определить его прогностическое и направляющее для хирургической терапии значение.
Несомненно, что благодаря правильному обследованию можно избежать грубых лечебных ошибок, оправдать показания или противопоказания к удалению и установить приблизительный диагноз. Однако данные, полученные при обследовании во время операции, могут практически оказаться недостаточными для единого мнения относительно хирургического лечения. В этом смысле отметим, что в отличие от рака молочной железы или рака матки еще не существует единодушно принятой стандартизации резекций при раке желудка (тотальная гастрэктомия, принципиальная или вынужденная- гастрэктомия с радикальной или паллиативной целью- «комплексное» или «расширенное» удаление). Причина заключается в трудности точно определить все три объективных критерия классификации Т. N. М. *, практическое значение которых становится все более относительным. Так, инвазия лимфатических узлов за пределами желудка не является абсолютным противопоказанием, если только она по выходит за топографические пределы «расширенного» удаления, тем более, что после подобных вмешательств в ряде случаев отмечаются случаи продолжительной выживаемости.
Метастазы же действительно являются противопоказанием к резекции — по крайней мере к радикальной резекции, за исключением некоторых единичных метастазов в печень. Но распределение метастазов, иногда непредвиденное и прихотливое (в подвздошной или слепой кишке), выдвигает законный вопрос, не является ли число атипичных и незамеченных метастазов гораздо большим, чем мы думаем, что доказало бы «сколь относительно название радикальности применительно к некоторым операциям» (Turai, Papahagi, 1963). «Вы полагаете, что у некоторых из больных, которых мы оперировали и которые выживают в течение 4—5 лет, не осталось где-нибудь, например, в средостении, одного или нескольких пораженных ганглиев? Должны ли мы тогда опасаться больше вторичной аденопатии только потому, что видим ее?» (Guellette, 1956).
Эти сомнения и неуверенность не являются только умозрительными аспектами, ибо они доказаны и на практике. Мы ограничимся лишь одним примером и назовем работу Nuboer, наблюдавшего своих больных, которых оперировали по поводу рака кардии. Из 106 больных, которым была сделана, по его мнению, паллиативная резекция, по крайней мере в отношении десятерых название вмешательства оказалось ошибочным, как признает сам автор: через 5 лет после операции они продолжали жить и состояние их оставалось отменным!
Высказанное не умаляет значение и обязательность правильного исследования, а лишь должно объяснить, почему при одних и тех же объективных критериях, полученных путем обследования, еще существуют определенные расхождения во мнениях по поводу хирургического лечения рака желудка.
