Патологические изменения - опухоли - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Елена Малышева. Жировик
В случае новообразования обследование должно уточнить следующие моменты:
Реальность опухоли. Хорошо известны случаи ложной опухоли при некоторых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, главным образом зоны аппендикса и слепой кишки, желчного пузыря и области гениталий. Во время повторных вмешательств нужно иметь в виду шовные гранулемы, забытые тампоны и реакции на кристаллики талька, упавшие с перчаток, тем более что последние могут быть перенесены по лимфатическим сосудам далеко от области предыдущего вмешательства.
Гранулемы, возникшие от талька, имеют вид твердых узелков, разбросанных по поверхности брюшины- их размеры колеблются от зернышка проса до лесного ореха. Иногда они сочетаются с серозным перитонеальным выпотом. Диагноз легко уточнить (двупреломление в поляризованном свете или микросжигание, позволяющее отличать их от менее устойчивых кристалликов сульфамидов).
Сущность опухоли (доброкачественная или злокачественная). Дифференциация особенно затруднительна в случае мелких и разнообразных (просовидных) опухолей, когда нужно определить происхождение грануляций — туберкулезное или канкрозное. Даже когда одновременно имеется геморрагический выпот брюшины, сомнение может остаться, так как геморрагический асцит не является исключительно признаком рака.
Срочная биопсия не может уточнить диагноз, однако известны случаи когда она вводила в заблуждение, потому что кусочек ткани был взят не из зоны с характерными изменениями.
Столь же трудно иногда определить значение некоторых гипертрофированных лимфатических узлов в силу вариабельности границ между нормальным и патологическим и изменчивости аденогенных источников. Большой ганглий иногда может быть принят за воспалительный процесс (гепатит, мезентериальный лимфангит или болезнь Крона), висцеральное новообразование- реже он напоминает абдоминальную болезнь Ходжкина в начальной фазе.
Вообще мы относительно легко различаем твердый, беловатый ганглий, без периаденита при новообразовании, от ганглия воспалительного, конгестивного, мягкого. Но среди этих характерных форм имеются и промежуточные, обусловленные частым сочетанием опухолевого процесса с воспалительным (опухоли ульцерозные и с повышенным инфицированием).
Срочная биопсия является в таких случаях самым объективным критерием для уточнения диагноза. Следует отметить, однако, что имеются случаи, когда ее результаты могут оказаться ложноотрицательными, когда микроскопическое исследование не соответствует характеру выявляемых изменений. В таких случаях необходимо терпеливо повторить исследование, взяв другой ганглий.
Очень редко мы наблюдали случаи, когда в результате биопсии ганглия обнаружен метастаз рака, источник которого мы не могли уточнить.
Устранима ли опухоль? В отношении доброкачественных опухолей проблема разрешается просто, поскольку удаление их ограничено практически лишь факторами анатомического порядка того участка, где они развиваются.
В отношении злокачественных опухолей решить этот вопрос гораздо труднее, так как наряду с ограничениями анатомического характера принимается во внимание и понятие о радикальности, весьма эластичное с точки зрения как теоретической, так и практической. Таким образом, в одном и том же случае у нескольких хирургов могут быть разные мнения в зависимости от их концепции, опыта и темперамента.
Тем не менее, различные мнения не должны выходить за определенные границы. Недостаточное выявление возможностей экстирпации опухоли может иметь тяжелые последствия, встречающиеся несомненно чаще, чем это полагают, ибо немногие хирурги отваживаются на откровенное их признание.
Во избежание ошибок нужно прежде всего определить, является ли опухоль первичной, что не всегда легко, так как первичная опухоль (небольшая и асимптоматичная) может быть замаскирована иногда метастазом (например, опухоли Крукенберга из наблюдения 40). Наряду с клиническими данными и тщательным обследованием во время операции срочная биопсия нередко способствует выявлению таких случаев.
После подтверждения диагноза первичной злокачественной опухоли нужно искать метастазы, которые противопоказывают радикальное удаление, метастазы, расположенные обычно в печени или в забрюшинных лимфатических узлах. Иногда, в случае небольших метастазов в печень, расположенных глубоко или на выпуклости, их можно легко упустить из вида. У нас тоже часто бывали упущения или колебания, когда первоначальная опухоль находилась на некотором расстоянии (сигмовидная, прямая кишка) и когда пальпация вслепую через разрез, отдаленный от печени, казалась нам скорее обязательной формальностью, чем удовлетворительным обследованием.
Что касается выявления метастазов в лимфатические узлы, то, кроме вышеупомянутых данных, мы хотели подчеркнуть, что возможны случаи, когда микроскопическое исследование может быть отрицательным при характерном микроскопическом виде узлов, расположенных даже по соседству с опухолью- это доказывает, что развитие метастазов происходит по-разному и что в таких случаях следует взять для биопсии другой лимфатический узел.
Прежде чем закончить эту главу, мы хотели бы напомнить, что диагностические манипуляции приводят к повреждениям и тем самым способствуют распространению злокачественных клеток. Следовательно, эти манипуляции нужно сводить к необходимому минимуму и одновременно принимать соответствующие меры предосторожности.
Кроме осторожности, необходимой при указанных манипуляциях, и неоднократной смены перчаток, некоторые хирурги рекомендуют, чтобы обследованию предшествовали манипуляции па «выключение» (брюшина, сосуды, полость), на которых мы не будем здесь останавливаться.
В заключение изложения этих ориентировочных понятий об обследовании брюшной полости остается напомнить о ее близости к забрюшинному пространству. Целый ряд органов проецируются на одни и те же аналитические линии, что предписывает последовательное или одновременное обследование обоих пространств. Мы имеем в виду заболевания некоторых внутрибрюшинных и забрюшинных органов (поджелудочная железа, ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка, червеобразный отросток в ретроцекальном положении), некоторые опухоли, острые или хронические воспаления рыхлой клетчатки, распространяющиеся в толще брыжеек (забрюшинный фиброз Ormond, болезнь Kiiss), ранения брюшины.
Когда имеется точный топографический диагноз, для обследования органов забрюшинного пространства используют особые пути доступа: классическую люмботомию для почки, мочеточника, надпочечника- разрез Лериша для поясничной симпатэктомии- доступ Sarrazin для определения верхней брыжеечной артерии и т. д.
Если мы не можем определить, где находится повреждение — во внутрибрюшинной или в забрюшинной области, наиболее подходящим является вышеописанный поперечный разрез.
Если же показание к обследованию забрюшинного пространства неожиданно возникает во время чревосечения, его можно осуществить в большинстве случаев путем вскрытия задней париетальной брюшины — возможно, путем отведения ободочной кишки. Обратная же манипуляция является неправильной, так как люмботомия не позволяет провести соответствующее обследование брюшной полости. В таких случаях обычно необходимо найти новый доступ.
