Артериит и мезентериальный инфаркт тонкой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
В условиях нынешних достижений в области лечения сосудистых заболеваний расширилась и сфера хирургии брыжеечных артерий, которая прежде сводилась к диагностике и лечению кишечного инфаркта. Клинические признаки (абдоминальная «ангина», ослабление функции органов брюшной полости, исхудание, расстройство всасывания), висцеральная артериография все чаще позволяют нам ставить диагноз мезентериального артериита и производить вмешательство в ранней стадии, когда закупорка неполная. В этой стадии тонкая кишка (а иногда и желудок или двенадцатиперстная кишка) имеет бледно-серый цвет, перистальтика слабая или даже полностью отсутствует.
Поскольку атеросклеротическая окклюзия локализуется в корне брыжейки, ее можно распознать во время операции только при условии использования особых доступов. Но отсутствие или ослабление пульсации на уровне дуг верхней брыжеечной артерии в сопоставлении с клиническими и рентгенологическими данными достаточно для подтверждения диагноза. Всегда нужно обследовать и ствол чревной артерии, потому что имеются случаи, когда его сдавливают соседние гипертрофированные лимфатические узлы, а их удаление иногда улучшает клиническую картину.
При кишечном инфаркте наблюдается характерная картина: на отрезках различной длины кишечник представляется красно-сине-черноватым, утолщенным, при пальпации создается впечатление уплотнения или «хруста снега». В брыжейке наблюдается геморрагическая инфильтрация, параллельная кишечнику или охватывающая треугольную зону с основанием к кишечнику. В брюшной полости находится геморрагический выпот, иногда с гнилостным запахом.
. Мы не ограничиваемся, как раньше, простым выявлением отрезка кишечника с необратимыми трофическими нарушениями- в первую очередь нужно распознать локализацию повреждения (артерия, вена) и его причину (эмболия, атероматоз, тромбоз). Когда пульсация в артериях совпадает с пульсом, мы думаем о тромбозе вен, который мы распознаем по их виду — они похожи на твердые канатики. После подтверждения этого диагноза нужно продолжать обследование в поисках возможной локальной причины тромбоза: острый аппендицит- тромбоз воротной вены с ретроградным распространением, часто наблюдаемый у больных циррозом печени- случайное повреждение крупного артериального ствола при предыдущем вмешательстве.
Если пульсация артерий не прощупывается, нужно определить местонахождение препятствия. Усиленная пульсация главного ствола при отсутствии пульса ее дистальных ветвей позволяют предположить наличие эмбола, устранение которого иногда возможно- если весь артериальный ствол не пульсирует, препятствие (по всей вероятности, атероматозная бляшка) находится у основания артерии.
Последним этапом обследования является определение обратимости повреждений. При этом используются известные классические способы: теплый раствор, инфильтрация новокаином брыжейки, декомпрессия путем опорожнения содержимого петли.
К сказанному нужно сделать два дополнения. Во-первых, понятие обратимости относится только к краям зоны, пораженной инфарктом, где имеются лишь явления паралитического расширения кровеносных сосудов. Во-вторых, последнее время отмечается тенденция продлить время ожидания для определения обратимости повреждений, используя, помимо классических приемов, сложные способы лечения, которыми мы располагаем в настоящее время: эмболэктомия, перфузии, антикоагулянты, антиспазматические средства. Невозможно сделать окончательные выводы без попытки устранить сосудистую непроходимость. Некоторые повторные вмешательства после длительного активного ожидания, сомнительное значение «промежуточных вмешательств» и риск энтерэктомии оправдывают иногда отсрочку выбора лечебного хирургического воздействия путем раздробления операции (попытка устранения закупорки, зашивание раны, интенсивное терапевтическое лечение- повторное контрольное вмешательство через 24—48 часов).
