Язва двенадцатиперстной кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Язвы двенадцатиперстной кишки локализуются обычно на Di, имеют небольшую поверхность, подвижны и доступны. Эти язвы легко распознать, за исключением тех, которые находятся в дуодено-панкреатическом углу, когда необходима небольшая скелетизация большой и малой кривизны для определения дорсальной стенки.
Язвы нисходящей части, встречающиеся только в 1% случаев, легко упускаются из вида. Поэтому всякий раз, когда при наличии характерного клинического синдрома мы не находим гастро-бульбарной язвы, мы должны подумать об этой локализации. Пальпация после широкого дуодено-панкреатического отведения, диагностическая дуоденотомия, сделанная на уровне, где на основании наружной пальпации предполагается повреждение — вот приемы, помогающие обнаружить язву. Не следует также забывать, что постбульбарная язва может свидетельствовать о существовании синдрома Золлингера—Эллиссона, что делает необходимым внимательное обследование поджелудочной железы.
Особенно трудно распознать дуоденальную язву у больных, которых в прошлом оперировали по поводу заболеваний печени или желчных путей, главным образом после холецистэктомии. Наш опыт показывает, что, несмотря на самую совершенную перитонизацию, двенадцатиперстная кишка перемещается, примыкая к ложу желчного пузыря или к воротам печени. Выраженный перихолецистит деформирует или маскирует стенки двенадцатиперстной кишки и возможную язву.
В тех случаях, когда рентгенологические данные и дооперационное обследование неубедительны, нужно полностью освободить двенадцатиперстную кишку от сращений, фиксирующих ее к печени и ее воротам, чтобы провести тщательное обследование.
Наблюдение 17. Больная 3. М., 50 лет, поступила в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» с диагнозом: послеоперационный перихолецистит и нейровегетативные нарушения. Жалобы на непрекращающееся боли в эпигастральной области, резистентные к обычным седативным средствам. Объективно же у больной повышенная кислотность смешанного типа.
В 1058 г. больную оперировали по поводу гемангиомы печени. В 1954 г. произведено повторное вмешательство — холецистэктомия и холедохотомия по поводу «механической желтухи». В 1965 г. другой хирург произвел периартериальную симпатэктомию a. hepatica по поводу «склерозирующего холедохита» (?). В 1966 г. третий хирург произвел еще одно вмешательство, предполагая наличие камней в общем желчном протоке.
Боли у больной не прекращались. Диагноз дуоденальной язвы не подтвердился. Рентгенологическое исследование показало деформацию двенадцатиперстной кишки, приписываемую перихолециститу, без признаков язвы.
Мы снова прибегли к вмешательству через 2 месяца после последней операции. После рассечения множества спаек мы обнаружили, что двенадцатиперстная кишка фиксирована к пузырному протоку. При дальнейшей препаровке на дорсальной стенке кишки обнаружена пенетрирующая язва, прикрытая печеночной ножкой. Гастродуоденальная резекция. Выздоровление.
В отличие от язвы желудка дуоденальная язва гораздо реже поднимает проблему дифференциальной диагностики с раком. В литературе опубликовано лишь 15 случаев переродившейся язвы.
Однако не следует считать, что переродившиеся язвы двенадцатиперстной кишки встречаются очень редко.
Наблюдение 18. Больная С. М., 70 лет, поступила в хирургическое отделение больницы «Гривица Рошие» по поводу пилорического стеноза и полипа желудка (диагноз поставлен в результате гастроскопии). В анамнезе язвы двенадцатиперстной кишки 20-летней давности.
Во время операции выявляется: желудок очень расширен, с топкими и атоническими стенками- стеноз постбульбарной части в зоне каллезной пенетрирующей язвы в поджелудочную железу. Поело проверки путем холангиографии холедоха и соска с большим трудом предполагаемая язва отсечена от поджелудочной железы и произведена широкая гастродуоденальная резекция, затем гастроеюнальный анастомоз. В пилорической части экстирпированного кусочка просматривается полип без ножки величиной с черешню.
Гистологические данные: 1) аденокарцинома дуоденальной слизистой, с неопластической инфильтрацией в стенку- 2) в антральном отделе аденома Брюннера.
После выявления язвы нужно с особым вниманием взвесить возможные повреждения и риск экстирпации. Как мы уже напоминали, это определение следует сделать заблаговременно, прежде чем начать деваскуляризацию дуоденальной стенки.
Фактором, ограничивающим резекцию, является опасность ранения холедоха или вирсунгианова протока па уровне соединения дуоденальной стенки с печеночной связкой или па уровне фатерова соска.
Что касается язв, расположенных на выпуклости или вентральной части луковицы, дело обстоит гораздо проще, так как повреждение доступно осмотру и пальпации. Выделение холедоха, небольшая мобилизация панкреатодуоденальной зоны, рассечение двенадцатиперстной кишки проксимальнее язвы, определение размеров язвы между указательным пальцем, введенным в просвет, и большим пальцем, пальпирующим на поверхности, — все это вспомогательные приемы, необходимые в более трудных случаях.
В случае постбульбарной язвы, чаще всего находящейся па дорсо-медиальной стенке, определенно гораздо более трудное, поскольку эта область не столь доступна для осмотра и пальпации, а повреждения фатерова соска, связанные с недостаточным обследованием или с излишним усердием, очень часты и опасны.
Причины ранения сосочка во время вмешательства по поводу язвы широко обсуждаются в специальных работах и зависят от патологоанатомических условии, привычек хирурга и применяемой техники удаления. Мы рассмотрим здесь только первые две причины, так как они относятся к обследованию и к тем выводам, которые можно сделать из него.
Самым важным моментом в предупреждении ранения протока является определение местоположения соска, его связи с язвой и характера язвенного процесса. Хотя, согласно классическим работам по анатомии, сосочек находится обычно на расстоянии 6-12 см от пилоруса, не следует забывать, что встречаются случаи и более высокого уровня его впадения. Даже если процент их невелик (около 8), в каждом определенном случае это предположение нельзя исключить без определения пути холедоха.
К этим анатомическим аномалиям добавляются и изменения, обусловленные патологическим процессом. Большие каллезные язвы со склероретрактильной инфильтрацией обычно имеют тенденцию перемещать проксимально сосок, изменяя нормальные анатомические связи, укорачивая двенадцатиперстную кишку. Опыт показал, что язвы, проникающие в поджелудочную железу, или язвы, сосуществующие с процессом узловатого панкреатита, особенно предрасполагают к ранению холедоха.
Что касается личных установок хирурга, статистические данные показывают, что повреждение соска имеют место чаще в практике сторонников резекции язвы «любой ценой».
Несомненно, что в одинаковых патологоанатомических условиях опыт и техническое умение хирурга увеличивают возможности удаления язвы и уменьшают число резекций на выключение. Анатомические и хирургические исследования последних лет подтверждают, вопреки классическим данным, что очень часто можно найти плоскость расслоения двенадцатиперстной кишки — поджелудочной железы до ампулы. Но, с другой стороны, новые методы, как ваготомия в сочетании, например, с гемостатической лигатурой кровоточащей язвы, применяются некоторыми хирургами вместо удаления «любой ценой». Они считают, что результаты в данном случае более удовлетворительные, чем при резекции на выключение при низких язвах.
Дискуссии и аргументы в пользу каждой концепции выходят за рамки настоящей работы. Тем не менее нужно подчеркнуть, что данные обследования и взвешивание риска и преимуществ обоих решений должны преобладать над «темпераментом» или «навыками» в выборе тактики.
Приемы обследования, которыми следует руководствоваться в этом выборе, должны применяться последовательно и постепенно в соответствии с особенностями данного случая.
В первой фазе нужно стремиться возвратить двенадцатиперстной кишке, обычно деформированной или сокращенной, возможно более нормальный вид. Для этого пилорус подтягивают влево и с целью рассечения натягивают оболочку спайки, которая обычно покрывает его (предуоденальный препарат Fruclmud). После рассечения этих сращений мы почувствуем, что двенадцатиперстная кишка «удлиняется» под нашим натяжением. После восстановления нормальных анатомических соотношений мы можем перейти к оценке возможности резекции, определив, что дистально от повреждения мы в достаточной степени располагаем дуоденальной стенкой.
Если благодаря этому мы можем определить возможность удаления язвы, то риск, связанный с повреждением соска, еще трудно точно предусмотреть. Дуодено-панкреатическая мобилизация помогает нам лучше определить размер язвы, а иногда и распознать сосок путем наружной пальпации.
Если таким путем не удается получить необходимую информацию, можно прибегнуть к диагностической дуоденотомии (или к уточнению пути терминального отрезка холедоха).
Мы хотели бы добавить только, что в этих случаях опасность расхождения швов больше, и если операцию решено ограничить ваготомией, то вместо диагностической дуоденотомии можно применить пилоротомию с последующей пилоропластикой.
Для определения пути холедоха мы предпочитаем применять холангиографию во время операции в сочетании с одновременным определением (при помощи клеммы) местопребывания язвы (рис. 8).
Катетеризация общего желчного протока после холедохотомии (или после дуоденотомии) имеет то преимущество, что позволяет нам ориентироваться путем пальпации в направлении разреза- однако, если проток имеет нормальные размеры, катетеризация является трудной и может вызвать стеноз.
Рис. 8. Холангиография во время операции с целью определения местоположения общего желчного протока и фатерова соска у больного с пост бульвар ной каллезной язвой. Скобка и дефект наполнения двенадцатиперстной кишки определяют отношение между язвой и соском.
Видео: Ультразвуковая обработка стенок кишечника и брюшной полости
Прежде чем закончить эту главу, следует напомнить, что если мы производим резекцию желудка и двенадцатиперстной кишки, нужно обратить внимание на своевременное распознавание повреждения холедоха или протоков поджелудочной железы. Опыт показывает, что часто повреждения обнаруживаются лишь после операции (перитонит, желтуха, коллапс), что затрудняет прогноз. Появление желчи не является убедительным признаком, так как мы находим ее и в просвете двенадцатиперстной кишки- поэтому нужно внимательно искать отверстие, через которое она вытекает. Рассечение вирсунгианова или санториниева протока еще труднее распознать из-за небольших размеров и сходства с рассечением кровеносного сосуда. Очищение операционного поля тампонами и аспирацией, хороший источник света, возможный осмотр через лупу позволили нам в одном случае выявить характерный признак повреждения панкреатического протока: небольшое отверстие, через которое появляется прозрачная, как роса, жидкость.
