Холангиорадиоманометрия - хирургическое обследование брюшной полости
Радиоманометрия — точнее, холангиография и манометрия во время операции — является методом, который довольно часто применяется в настоящее время, но столь же часто оспаривается.
Этот метод был разработан Mirizzi, который проводил только холангиографию- затем его переняли и дополнили манометрией Caroli и Mallet-Guy.
Впоследствии многие хирурги внесли в радиоманометрию многочисленные изменения с различными намерениями: большее соответствие физиологическим условиям (дебитометрия Stalport, Debray и Roux- кинезиметрия Poilleux- упрощение метода с целью избежать ошибок, связанных со сложной техникой (Goinard и Pellissier)- технические усовершенствования (электронная радиоманометрия Fagaraсanu).
В Румынии распространению этого метода способствовали академик Fagara§anu (1965), профессора Nana, Тоаder (1966)- Birzu, Necula (1960), Gerota и др. (1963).
В работах вышеупомянутых авторов можно найти подробное описание техники и характерных аспектов различных билиарных дискинетических синдромов, в диагностике которых радиоманометрии принадлежит особая роль.
Тем не менее хирург, имеющий свой собственный опыт, придет в замешательство, когда, прочитав многочисленные статьи, посвященные этой теме во всех журналах, найдет в них расхождения во мнении, редко встречающиеся в самых спорных проблемах нашей дисциплины.
Некоторые авторы, среди которых достаточно вспомнить Olivier (1960), склонны окончательно отказаться от радиоманометрии, так как разочаровались в ней. Но даже те, кто продолжает применять и ценить радиоманометрию, еще не пришли к единодушному мнению относительно того, является ли она наилучшим методом.
Мы применяли различные методики, и на основании опыта, накопленного в результате свыше 500 операций на желчных путях под холангиографическим контролем, считаем, что билиарная радиоманометрия — ценный метод исследования, который должен стать общепринятым. Но для этого следовало бы стандартизировать самую простую технику, а сложные приемы, требующие сложной и дорогостоящей аппаратуры, должны оставаться достоянием хирургических отделений, занимающихся научными исследованиями и оснащенных соответствующими аппаратами.
Необходимо сразу отметить, что мы все больше стремимся ограничиваться холангиографией, проводимой во время операции. Этот метод легко применяется и в условиях более скромного оснащения — необходимы лишь портативный рентгенологический аппарат и штатив для замены кассет, который можно приспособить в любом отделении, причем больного при этом не передвигают. Манометрию мы практикуем все реже и реже, в самой простой форме, по методу Goinard и Pellissier.
Это ограничение обусловлено, с одной стороны, материальной зависимостью, с другой — выделением специальных сотрудников для проведения этого обследования и главным образом тем обстоятельством, что, как показал опыт, манометрические кривые часто являются обманчивыми и с трудом поддаются интерпретации, очевидно, из-за рефлексов сфинктера Одди или возможных технических ошибок.
Что касается функциональных проб, особенно классической пробы с амиловым нитритом, то даже эта проба не показалась нам вполне убедительной, ибо имеются органические повреждения, на которые она не действует и которые все же могут быть обратимыми (отек или интерстициальный инфильтрат сфинктеров). Мы убеждены, что хорошо известные разногласия относительно частоты заболевания сфинктера Одди в сочетании с литиазом являются результатом ошибочных данных манометрии, которые могут создать ложную картину заболевания или привести к неоправданным сфинктеротомиям.
Приводим на основании нашего опыта показания и преимущества холангиографии, проводимой во время операции, в хирургии желчного пузыря. Из заболеваний желчного пузыря отметим лишь циститы, поскольку мы считаем, что ответственность, которую мы возлагаем на себя, когда принимаем решение об удалении «бескаменного» желчного пузыря, предписывает нам подтвердить диагноз возможно более объективным документом (см. специальную часть).
Зато мы не считаем необходимым проводить холангиографию во время операции в случае желчнокаменной болезни: если камни большого размера, холангиография бесполезна, а если камни маленькие — контрастные вещества не выявляют их, она уступает внимательной пальпации.
При заболеваниях общего желчного протока холангиография, проводимая во время операции, имеет гораздо более широкую область применения.
Холангиография может явиться важным подспорьем в диагностике стенозов, литиаза, аномалий, опухолей фатерового соска, а при условии соблюдения предосторожностей, которые будут упомянуты в специальной части этой работы, — в диагностике воспалений сфинктера Одди. Но мы считаем, что наиболее значительный вклад холангиографии, проводимой во время операции, заключается в диагностике хирургических заболеваний внутрипеченочных желчных путей, ибо несомненно, что некоторые из так называемых осложнений холецистэктомии являются результатом того, что хирург, не имеющий никаких сведений о внутрипеченочных путях, ограничивается манипуляциями, по выражению Caroli, «под уровнем повреждения».
Правильно выполненная во время операции холангиография предотвращает эти ошибки и дает возможность получить снимки, которых не дает внутривенная холангиография, и с меньшим риском, чем чрезбрюшинная холангиография, практикуемая Garter и Saypol, или ее варианты.
После того как мы указали на преимущества холангиографии, проводимой во время операции, следует коснуться и ее недостатков, являющихся предметом многочисленных споров. Некоторые из них, упоминаемые в литературе, нами никогда не наблюдались (создание благоприятных условий для нагноений, холангита или желтухи). Что касается продления операции, то это реальный недостаток, но он компенсируется, по нашему мнению, диагностической ценностью метода.
Другое критическое замечание касается раздражающего действия контрастного вещества на эндотелий желчных путей, что может вызвать рефлексы сфинктера Одди- эти рефлексы в свою очередь создают превратную картину, не соответствующую действительности. Проблема еще не выяснена, хотя и явилась поводом для многочисленных экспериментальных исследований сотрудников Caro}i и Mallet-Gui.
Что касается серьезных осложнений, мы считаем, что они могут иметь место только, если делаются элементарные ошибки.
На 560 холангиографий, проведенных во время операций, лишь в одном случае развилась гангрена желчного пузыря- после холецистэктомии больная выздоровела. Осложнение вызвано, однако, не методом, а тройной нашей ошибкой: у больной была повышенная чувствительность к йоду, резко проявившаяся во время внутривенной холангиографии- было использовано йодистое вещество слишком большой концентрации (75%)- в тот момент, когда было решено, что холецистэктомия не показана, мы забыли удалить контрастное вещество.
Главный недостаток этого метода исследования заключается, по нашему мнению, в трудностях интерпретации, неизбежных при недостаточном опыте и той поспешности, с которой приходится расшифровывать снимки. Поэтому применение его приводит к ошибочной постановке диагноза, особенно в случае злоупотребления им. В результате может быть сделан неправильный выбор оперативной тактики.
Последняя проблема, относительно которой мнения авторов расходятся, заключается в том, нужно ли проводить холангиографию во время операции систематически, в условиях любого вмешательства на желчных путях, или только в определенных случаях.
Мы считаем проведение холангиографии во время операции приемлемым в следующих случаях (к которым мы вернемся в специальной части):
- Когда клинические и дополнительные клинические данные подсказывают нам, что имеется препятствие со стороны холедоха, препятствие, которого не может обнаружить классическое дооперационное исследование (холангиография выявления — Нерр).
- Когда мы находим локальные условия, позволяющие предположить, что мы рискуем оставить камни в общем желчном протоке: наличие мелких камней в желчном пузыре с широким пузырным протоком- окаменение холедоха- камни, раскрошившиеся во время попыток их извлечения (контрольная холангиография — Нерр).
- Когда клинические признаки свидетельствуют о внутрипеченочном литиазе, даже если мы нашли и ликвидировали литиаз холедоха, который не может, однако, объяснить в достаточной степени страдание больного.
- В диагностике воспалений пузырного протока и сфинктера Одди.
