Патологические факторы при обследовании тонкой кишки и брыжейки - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Патологические факторы
АНОМАЛИИ
Многочисленные врожденные аномалии развития тонкой кишки подробно изложены в руководствах по детской хирургии. Обычно они сочетаются с аномалиями развития брюшины и носят полиморфный характер. На практике могут встречаться различные варианты.
Когда мы случайно обнаруживаем аномалию во время лапаротомии, нужно определить ее разновидность: если это mesenterium commune, тонкая кишка расположена справа от ободочной, занимающей левую половину брюшной полости- в situs viscerum inversus внутренние органы (частично или полностью) имеют противоположную по отношению к норме, но симметричную топографию («зеркальную»). При выборе метода хирургического воздействия мы должны учитывать клиническую картину и возможный риск, которому аномалия может подвергнуть больного в будущем (перекручивания, внутренние грыжи).
Если операция произведена по поводу аппендицита и мы не нашли слепую кишку на ее обычном месте, нужно определить разновидность аномалии (слепая кишка расположена высоко, в тазовой области, situs inversus и т. д.). В соответствии с полученными данными нужно решить вопрос, расширять ли разрез или зашить его и использовать другой приемлемый доступ, возможно, после рентгенологического исследования (см. главу V).
Если мы проводим вмешательство по поводу кишечной непроходимости, нужно определить роль аномалии в ее патогенезе (внутренние грыжи брыжейки поперечноободочной кишки, парадуоденальные и т. д.).
В принципе независимо от разновидности аномалии и тактики операции нужно всегда учитывать, что аномальное вращение органов брюшной полости влечет за собой и аномалию в расположении сосудистых аркад соответствующей петли. Это обязывает нас попытаться представить себе механизм аномалии и предвидеть положение сосудистого пучка. Во всяком случае не следует рассекать ни одной «оболочки» или «сращения», пока нет уверенности, что она не скрывает важной питающей артерии.
РАНЕНИЯ И ПЕРФОРАЦИИ
В главе V указаны признаки, которыми мы руководствуемся для определения повреждений кишечника. Даже после выявления раны кишки нужно проверить весь кишечник, так как повреждения могут быть множественными. Таким образом мы сможем избежать ошибочного зашивания одной раны при множественных и сложных повреждениях кишечника, при которых необходима резекция соответствующего его отрезка.
Затем нужно определить характер раны, так как на основании этих данных мы примем решение относительно ушивания раны или резекции кишки. Основными критериями в данном случае являются трофичность и сохранение проходимости кишки.
При ранах брыжеечного края кишечника та первый план выдвигается определение трофики ткани. Правильное определение возможно только после эвакуации расслаивающей гематомы из брыжейки и перевязки рассеченных сосудов. Хорошо известное изобилие дуг мезентериальных сосудов и внутрипариетальных анастомозов, а также данные экспериментальных исследований доказывают, что тонкая кишка сохраняет свою жизнеспособность, даже если брыжейка повреждена на протяжении 3—4 см. На практике этот момент следует сопоставлять и с другими критериями: локализация раны (зоны Treves), шок, тромбозы и т. д. Непосредственная проверка, особенно в отношении кровоточивости краев раны после освежения, остается в конечном счете самым ценным критерием.
Перфорации кишечника инородными телами или патологические перфорации локализуются обычно в терминальном отрезке подвздошной кишки. Что касается патологических перфораций, то локализация их зависит от характера основного заболевания (брюшной тиф, терминальный илеит, туберкулез). Для выбора тактики, кроме отличительных признаков перфорации, нужно учитывать и возможности специфической общей терапии.
В настоящее время, в условиях современной реанимации и применения антибиотиков (хлорамфеникол), ушивание язв дает гораздо лучшие результаты.
В случае перфорации, причину которой трудно уточнить, нужно подумать и о некоторых редких, не так давно впервые описанных синдромах, как, например, неспецифическая язва кишечника, некротическое воспаление тощей кишки, описанное в Германии Fick и Wolker.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Не возвращаясь больше к первым этапам обследования при кишечной непроходимости (см. главу V), мы коснемся только некоторых особых аспектов этой проблемы. Напомним, во-первых, некоторые вопросы диагностики динамической непроходимости кишечника во время операции. Хотя современные установки и нынешние возможности лечения (аспирация, дооперационное восстановление гидроэлектролитического равновесия) дают нам время для более тщательной постановки клинического диагноза, иногда нам еще приходится приступать к операции, не зная точно, идет ли речь о динамической или механической непроходимости кишечника.
Спастическая непроходимость встречается реже и распознается сравнительно легко. Наблюдается кишечная сегментарная перистальтика (вид «цыплячьих внутренностей»), проксимальные петли расширены, дистальные сдавлены и свернуты в виде «аккордеона», однако на уровне спастической зоны не обнаружено никакого повреждения. Спазм исчезает спонтанно и может вновь появиться на других отрезках, которые до тех пор имели нормальный вид или были расширены. Нам приходится чаще прибегать к операции при паралитических непроходимостях, наступающих в результате воспалительных процессов в брюшной полости (закон Stokes), особенно в результате послеоперационных осложнений. Непроходимость при генерализованном перитоните легко распознается. Зато случаи сегментарной непроходимости при локальном интра- или ретроперитонеальном септическом процессе довольно трудны для диагностики- особенно трудно отличить рефлекторный функциональный компонент от механического, потому что закупорка является в сущности смешанной (органическо-функциональной). В основе хирургического лечения лежит ликвидация органического компонента, но без резекций кишечника при перитонитах, которые в таких случаях являются крайне рискованными.
Во-вторых, мы хотели бы подчеркнуть, что после устранения препятствия и создания благоприятных условий для восстановления циркуляции крови (инфильтрации новокаина в брыжейку, компрессы с теплым физиологическим раствором), жизнеспособность петли не является единственным критерием, который определяет выбор лечения (консервативное лечение или резекция). Кроме ближайшего и опасного для жизни риска некроза, нужно учитывать и отдельные последствия небольших повреждений, менее явных. Так, будет ошибкой из-за чрезмерного консерватизма оставить в полости лишенную брюшины петлю с кровоточащей поверхностью, которая впоследствии сможет закрепиться в неправильном положении, способствуя тем самым повторному развитию кишечной непроходимости. (Операция Нобля является в этих случаях эффективным методом лечения.) В настоящее время доказано также, что ограниченные тромбозы мезентериальных сосудов (травматические или эмболические), если даже не приводят к немедленному развитию гангрены, вызывают впоследствии атрофии или стенозы кишечника.
Подобные небольшие повреждения проходят чаще всего незамеченными, особенно если закупорка спонтанно уменьшилась в момент начала проведения анестезии или при первых манипуляциях обследования. Во избежание подобных упущении нужно стремиться распознать их после ликвидации кишечной непроходимости: лиловатый кружок, оставленный на кишечнике кольцом инвагинации или шейкой грыжи- отек петли или брыжейки- кровянистая серозная жидкость (иногда со зловонным запахом). Эти признаки помогают нам распознать подозрительный отрезок кишки, который мы должны повторно исследовать.
Напомним, наконец, что при обтурационной непроходимости трофические нарушения отходят на второй план, поэтому в первую очередь необходимо выяснить причину препятствия. Поскольку мы еще вернемся к воспалительным или опухолевым процессам, которые могут постепенно сужать просвет, мы коснемся здесь только инородных тел, внезапно обтурирующих просвет кишки, и в качестве примера приведем непроходимость, вызванную желчными камнями.
Если мы располагаем соответствующими клиническими данными, рекомендуется искать камни в местах, где просвет кишечника наименьших размеров (терминальный отрезок подвздошной кишки). Но не следует забывать, что камень может застрять и в ободочной кишке (что явилось, впрочем, аргументом против простого проталкивания камня в дистальном направлении). После распознавания камня нужно внимательно обследовать желчный пузырь и весь отрезок кишки, расположенный проксимально от уровня препятствия. Эта предосторожность необходима, так как известно, что несколько камней могут мигрировать одновременно или один за другим и что во время миграции они могут последовательно останавливаться на различных уровнях кишечной стенки.
Наблюдение 33. Больная И. С., 64 лет, поступила в хирургическую клинику больницы «Колця» с явлениями острой кишечной непроходимости, наступившей 3 дня назад. При вмешательстве обнаружен камень величиной с черешенку, внедренный в просвет кишечника на расстоянии 45 см от илеоцекального клапана. Произведена мобилизация и экстирпация камня путем энтеротомии, после чего рана кишки была зашита. Общее состояние больной тяжелое, Поэтому мы ограничились пальпаторным исследованием желчного пузыря, объем и подвижность которого, к нашему удивлению, оказались нормальными, камни не обнаружены (обследование сопряжено с большими трудностями, так как больная очень тучная). Через 10 часов больная скончалась.
При вскрытии найден увеличенный желчный пузырь, содержавший множество камней, один из которых был внедрен в желчно-пузырно-дуоденальный свищ. В процессе исследования при вскрытии выявлено также множественное кистозное заболеванию почек и печени- одна из кист, расположенная на вентральной поверхности печени, была ошибочно принята во время пальпации за желчный пузырь.
РЕГИОНАРНЫЙ ЭНТЕРИТ
Под этим термином объединяются неспецифические воспалительные процессы острого или хронического характера, локализующиеся в тонкой кишке, главным образом в терминальном отрезке подвздошной кишки (терминальный илеит), но которые могут коснуться и петель тощей кишки или любого отрезка кишечника, одновременно или последовательно. До настоящего времени еще не найдена специфичность ни этиологии (туберкулез, вирус, аллергия?), ни повреждений (гранулема, гигантские клетки?).
Различают две формы регионарного илеита (Crohn, Ginsburg, Oppenheimer, 1932)—острая и хроническая, л каждая из них выдвигает различные проблемы оперативного обследования.
При острой форме обычно производят вмешательство по поводу предполагаемого острого аппендицита, а во время операции диагноз уточняется на основании следующих признаков: аппендикс имеет нормальный вид, во всяком случае не объясняет в достаточной степени клинические явления- терминальный отрезок подвздошной кишки имеет признаки острого воспаления на участке от 5 до 40 см- стенка подвздошной кишки воспалена, отечна, иногда синюшного цвета, покрыта пленками фибрина, имеются сращения- отмечается значительная гипертрофия лимфатических узлов и сочная отечность брыжейки («плачет», «потеет»).
В связи с этими повреждениями нужно внимательно обследовать всю тонкую и ободочную кишку, поскольку множественные локализации встречаются довольно часто (Van Patter), и, кроме того, необходимо исключить предположение о воспалительном илеите, наступившем в результате соседнего септического процесса. Труднее всего дифференцировать с острым аппендицитом, особенно если отросток расположен рядом с подвздошной кишкой. По мнению некоторых авторов, аппендэктомия при остром терминальном илеите может привести к образованию свищей. Другие авторы оспаривают эту точку зрения, настаивая на аппендэктомии.
Преобладание повреждений в кишечнике или в отростке — единственный дифференциальный критерий, иногда с трудом устанавливаемый на практике.
В хронической фазе, когда мы руководствуемся клиническими и рентгенологическими данными, диагноз установить легче. Терминальный отрезок подвздошной кишки утолщенный, инфильтрированный, ригидный («резиновая трубка»), просвет его сужен. Брыжейка тоже инфильтрирована с явлениями ретрактильного склероза. Дифференциация с язвенным колитом (подвздошно-толстокишечная форма) и особенно с туберкулезом представляет большие трудности, в пользу туберкулеза свидетельствуют узелки на брюшине и изъязвления на большой оси кишечника).
После того как мы убедились, что речь идет о болезни Крона, остается определить эволюционные осложнения (тенденция к фиброзу, стенозу, перфорации или свищу), от которых зависит выбор лечебного хирургического воздействия.
