Эхинококковая киста - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: УЗИ брюшной полости у женщин
Лечение эхинококковой кисты прошло через многие этапы. К первоначальному дренированию, а позднее к удалению содержимого кисты и ее тампонаде добавилось стремление обойтись без остаточной полости, желчного свища. Кроме прежних методов марсуниализации и тампонады, неэффективных при больших полостях с ригидными стенками, мы располагаем в настоящее время такими способами, как удаление капсулы (Lagrot), ки-стэктомия, гепатэктомия. Чтобы выбрать наиболее подходящий для данного случая метод, нужно иметь исчерпывающие данные о характере повреждений.
В настоящее время уже невозможно приступать к хирургическому вмешательству по поводу гидатической кисты с предвзятой тактикой и техникой (Fagara anu et al., 1967).
Обследование должно состоять из нескольких этапов.
Распознавание кисты. В подавляющем большинстве случаев это не вызывает затруднений, так как мы руководствуемся клиническими данными, а повреждение к моменту операции является довольно большим.
Если киста находится глубоко и не выступает на поверхность, ее можно обнаружить тщательной пальпацией уплотненного участка паренхимы, распознаваемого в точке, где выпуклая часть опухоли больше приближается к поверхности. Эту зону нужно систематизированно искать как на краниальной, так и на каудальной стороне в доле, где, согласно клиническому диагнозу, должна находиться киста. Холангиографии, проводимая во время операции (с гипердавлением для выявления внутрипеченочных протоков), может выявить некоторые кисты в центральной части, не распознаваемые путем пальпации, и определить в то же время их связи с кровеносными сосудами и желчными протоками.
С помощью диагностической пункции можно выявить характерный признак эхинококковой кисты — светлая, «как горный родник», жидкость, которая в осложненных случаях (желчный свищ, инфекция) имеет желтушный, мутный или гнойный вид. Пункцию нужно делать в том месте, где расстояние между кистой и поверхностью печени, как мы предполагаем, меньше после тщательной изоляции и под глубоким наркозом, чтобы предупредить возникновение явлений анафилактического шока.
Если результаты пункции оказываются отрицательными, нужно проверить, прежде чем взять диагноз под сомнение, проникла ли игла в полость и не была ли она закупорена оболочками.
Следующий этап заключается в дифференциации эхинококковой кисты с другими паразитарными или непаразитарными кистозными образованиями.
Альвеолярный эхинококкоз локализуется обычно в правой доле в виде твердой беловатой круглой опухоли, которая в отличие от гидатической кисты, проникает в паренхиму печени. Эти признаки часто приводят к тому, что такую опухоль принимают за злокачественную. При рассечении она представляет собой белую массу, фиброзной или коллоидальной консистенции, с небольшими полостями или распадом.
Непаразитарные кистозные образования существуют либо изолированно, либо в виде поликистозного поражения печени и считается аномалии развития лимфатических или желчных протоков. Чаще всего этот процесс локализуется в области желчного пузыря: кисты имеют различные размеры, стенка тонкая, голубоватая, просвечивающая, гладкая, с многочисленными сосудистыми разветвлениями. Они содержат водянистую, желтушную или студенистую жидкость, которую нельзя эвакуировать посредством пункции.
Далее нужно исключить наличие множественных кист в печени или в брюшной полости. При этом возможна ошибка — распознавание и лечение только одной, более крупной кисты, маскирующей остальные. Поэтому после эвакуации явной кисты нужно возобновить обследование в этом направлении. После декомпрессии новый доступ через стенку спавшейся после опорожнения полости предоставляет лучшие условия для выявления других кист.
Повторная холангиография после эвакуации содержимого кисты может помочь обнаружить вторую кисту, замаскированную первой.
Затем следует общее обследование перитонеальной полости, с целью выявления плюривисцерального или вторичного эхинококкоза. Чаще всего эхинококковая киста печени (кроме кисты, легкого, которую мы не имеем возможности распознать через лапаротомный разрез) сочетается с кистой селезенки. Вторичный же эхинококкоз чаще всего локализуется в тазовой области.
Наблюдение 26. Больной С. И. поступил в хирургическую клинику больницы «Фундень» с диагнозом: «опухоль брюшной полости». За год до этого его оперировали по поводу эхинококковой кисты печени.
При вмешательстве обнаружена эхинококковая киста сальника. После экстирпации обследовали печень и другие внутренние органы, которые казались невредимыми, но упустили из виду дугласово пространство.
Через 3 месяца больной возвратился в клинику. При новом вмешательстве обнаружена эхинококковая киста дугласова пространства, диаметром около 15 см.
Уточнение особенностей кисты. Нужно уточнить следующие данные:
- Связь кисты с поверхностью печени. Для выявления этого нужно установить всю окружность выступающей зоны, которая превышает поверхность печени, и попытаться составить уравнение «кубатуры», позволяющее определить объем кисты. Часто для такого обследования необходимо расширить разрез.
Известно, что чем больше объем кисты превышает поверхность печени, тем легче осуществить перикистэктомию.
Напомним, что во время определения выступающей поверхности кисты может возникнуть иногда необходимость рассечь сращения с соседними органами. Это нужно делать осторожно, особенно при локализациях кист на выпуклости печени (дорсо-краниальной) в силу большой опасности повреждения сосудов (полая вена, дополнительные надпеченочные вены) и возможности существования кисто-плеврального или кисто-легочного свища.
- Состояние стенки и паренхимы печени. В свежих, неинфицированных кистах гибкая стенка позволяет предположить, что после опорожнения кисты спонтанное рубцевание может привести к исчезновению оставшейся полости. Это предположение менее вероятно в случае, когда стенка ригидная, инфильтрированная или кальцифицированная, поэтому ставится проблема перикистозного экзереза.
Что же касается значения состояния паренхимы печени в количественном и качественном отношении, то оно бывает различным в зависимости от того, явилась ли киста причиной атрофии, компенсированной гипертрофии или цирроза холестатического типа.
В соответствии с этими данными определяются показания к атипичной или направленной гепатэктомии.
- Связи с желчными протоками. Эти данные имеют первостепенное значение, если учесть, насколько важно проникновение желчи в полость кисты для развития заболевания и послеоперационных осложнений (затянувшиеся свищи). В многочисленных монографиях и специальных статьях содержится анализ этапов сообщения желчных путей с полостью кисты, которые можно предположить по клиническим данным (вовлечение внутрипеченочных протоков в перикистозный фиброз, образование трещин, вскрытие, миграция желчи и содержимого кисты, за которыми следует инфицирование кисты или непроходимость желчных путей).
Обследование, проводимое во время операции, должно подтвердить существование желчного свища, определить его местоположение, объем и шансы на выздоровление после удаления кисты. Свищ можно выявить в момент диагностической пункции по мутному, желтушному виду жидкости. Но не следует забывать, что этот признак может оказаться ложноотрицательным, когда желчь не поступает по трещине в кисту в силу высокого внутрикистозного давления. После опорожнения и эвакуации содержимого кисты отверстие свища можно заметить при простом осмотре. Распознавание н определение размеров отверстия облегчается введением раствора метиленового синего в желчный пузырь (метод Bourgeon-Petri).
Но самым безукоризненным способом получения информации является холангиография, проводимая во время операции- контрастное вещество вводят в холедох, который ниже места пункции сдавливают тупфером. Некоторые авторы даже утверждают, что это исследование нужно провести как до, так и после опорожнения кисты, иногда в сочетании с введением контрастного вещества в кисту (Goinard et al., 1964).
При помощи этих сочетанных обследований и способов мы сможем определить существование желчного свища, его размеры и местонахождение по отношению к остающейся полости. Не следует забывать, что последующее рубцевание полости, имеющей желчный свищ, зависит от состояния внепеченочных желчных путей.
- Связи кисты с сосудами. Чтобы определить наиболее приемлемый доступ и риск различных методов экзереза, нужно установить по возможности связи кисты с сосудами. Для этого нужно воспользоваться упомянутыми схемами и ориентирами, касающимися топографии желчно-сосудистых пучков в паренхиме печени. Но в практике этот фактор учитывается относительно редко, и не столько из-за многочисленных отклонений от обычного расположения, сколько по той причине, что распространение кисты перемещает в непредвиденных направлениях сосуды и желчные протоки.
Видео: УЗИ брюшной полости
Самым объективным способом установления связей кисты с сосудами является спленопортография. Если у нас нет возможности провести это исследование, можно применить холангиографию, в результате которой мы сможем получить приблизительно такие же данные, учитывая общий путь сосудов и желчных внутрипеченочных протоков.
- Состояние внепеченочных желчных путей. Хорошо известны старые споры относительно того, какую позицию нужно занять в случае эхинококковой кисты, перфорированной в желчные пути. Классические догмы, утверждавшие, что достаточно дренировать полость (уругвайская школа), холедох (французская школа) или что необходимо двуполюсное дренирование (Burghele и Bora) в настоящее время заменяются эклектической позицией благодаря современным методам обследования.
Проходимость внепеченочных желчных путей нужно проверять систематически, особенно если речь идет об эхинококковой кисте правой доли, которая чаще всего сообщается с ними (Finochetto, Kourias). Осмотр и пальпация, диагностическая холедохотомия и холангиография являются теми способами, при помощи которых возможно распознать препятствия, затрудняющие естественное дренирование остающейся полости: литиаз общего желчного протока, дочерние пузыри, гидатический песок, гипертрофированные лимфатические узлы ворот печени, дискинезии, воспаления сфинктера Одди. Обнаруженные препятствия являются показанием для дополнительного вмешательства на внепеченочных желчных путях.
За исключением случаев явного препятствия в холедохе, данные холангиографии и манометрии, проводимых во время операции, являются самым объективным документом для выявления заболеваний, не распознанных с помощью классического обследования. Эти методы можно применять и сразу после восстановления проходимости холедоха.
Необходимо отметить, что эхинококковые кисты печени нередко сочетаются с острым холециститом гидатического происхождения. В этих случаях, особенно когда одновременно имеет место и литиаз, хирург замечает только острый воспалительный процесс в желчном пузыре, тем более что киста, эвакуированная в желчные пути, сдавлена и распознается с трудом. Следствием такого недостаточного обследования может явиться простая холецистэктомия, которая обходит каузальное поражение.
