Возможности и приемы обследования поджелудочной железы - хирургическое обследование брюшной полости

Глава IX
Обследование поджелудочной железы
Учитывая, что клинические и дополнительные клинические данные о поджелудочной железе немногочисленны, нужно сделать вывод о значении хирургического обследования в уточнении диагноза болезней этого органа.
Следует признать, однако, что у нас нет достаточного опыта в этой области, так как при обычных вмешательствах мы редко имеем повод исследовать поджелудочную железу, прикрытую желудком и поперечноободочной кишкой. К этому присоединяется и сдержанное отношение к некоторым дополнительным приемам — панкреатографии и биопсии, которые не лишены риска.
А. Возможности и приемы обследования
Глубокое расположение и связи поджелудочной железы определяют применение специальных доступов и приемов, известных из учебников по топографической анатомии и хирургической технике.
Из всех доступов рассечение желудочноободочной связки дает нам самую обширную перспективу вентральной поверхности при условии достаточно широкого разреза. Рассечение бессосудистой части малого сальника открывает ограниченный доступ к вентральной поверхности головки и небольшой части тела поджелудочной железы. А доступ между ободочной кишкой и сальником дает нам просвет, подобный тому, который получен через желудочно-ободочную связку, по является более трудным.
Через полость малого сальника мы можем видеть и пальпировать вентральную часть железы, видеть цвет, дольчатость, консистенцию, возможные опухоли и более крупные камни, если они поверхностные. Но остаются три ограниченные зоны вентральной поверхности, которые нельзя обследовать без дополнительных приемов: 1) краниальный край головки поджелудочной железы, для выявления которого нужно рассечь правые желудочно-сальниковые сосуды- 2) каудальная часть той же области, которая соответствует месту впадения брыжейки поперечноободочной кишки и которую можно рассечь у основания, не затрагивая сосудистых аркад толстой кишки- 3) крючковидный отросток, который нужно вывернуть из-под брыжеечных сосудов после рассечения связки Трейца и покрывающей ее брюшины.
Что касается дорсальной стороны поджелудочной железы, то к пей невозможно найти доступ без дополнительных приёмов. Дуодено-панкреатическая мобилизация, о которой говорилось в предыдущей главе по поводу двенадцатиперстной кишки, позволяет открыть заднюю сторону цефалической области, а мобилизация селезенки — поджелудочной железы после разреза сплено-париетальной брюшины, лигатуры френо-селезеночной связки и желудочно-селезеночных сосудов выявляет дорсальную часть хвоста и части тела железы. В этих условиях соответствующие зоны поджелудочной железы, освобожденные с обеих сторон, могут охватываться и прощупываться между указательным и большим пальцами.
Leger использует доступ к телу поджелудочной железы под брыжейкой ободочной кишки для наложения селезеночно-почечного анастомоза. При этом нужно рассечь париетальную брюшину на левом склоне дуодено-еюнального угла, мышцы Трейца и иногда нижней брыжеечной вены.
Единственная недоступная для обследования часть — зона дорсальной стороны тела железы па уровне перешейка, в сущности зона ворот органа, доступ к которому ограничен вследствие тесной связи с началом воротной вены и верхней брыжеечной артерией. Поверхность этой недоступной зоны зависит от локальных условий. Как отмечает Soupault, даже дуодено-панкреатическая и сплено-панкреатическая мобилизация представляют большие трудности при хронических панкреатитах, что значительно ограничивает обследование.
Очень трудно установить точные границы нормальной поджелудочной железы. Существует множество вариантов — сплющенная форма, вытянутая, в виде языка. Характерна дольчатость, более или менее выраженная в пределах нормы. Размеры железы могут быть от 18 до 23 см, причем уменьшаются с возрастом. Цвет обычно желтый, по иногда отмечается красноватый или серый оттенок. Консистенция плотная, иногда неравномерная.

По мере того как мы ближе знакомимся с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы и связанными с ними проблемами, все больше ощущается необходимость в применении дополнительных способов обследования.
Во-первых, данные, полученные путем пальпации, являются недостаточными в силу неблагоприятных анатомических условий, небольшого опыта или сходства между воспалительными и злокачественными ее повреждениями. Во-вторых, в патологии поджелудочной железы (кисты, литиаз, гидропанкреатозы и т. д.) важную роль играет вирсунгианов проток. Следует отметить, что в отличие от желчных путей, выводной проток поджелудочной железы весь находится в толще паренхимы железы, и поэтому его невозможно обследовать непосредственно путем осмотра и пальпации.
Из дополнительных способов обследования, проводимого во время операции, мы рассмотрим пункцию, биопсию и вирсунгографию.
Пункция поджелудочной железы. Этот метод обследования можно применять в разных целях: для выявления и рентгенологического исследования кистозного образования или вирсуангианова протока, если он расширен- для распознавания камня, если у нас создалось впечатление, что мы ощущаем его через паренхиму- для биопсии. В последнем случае игла (возможно, специальная игла Vim-Silverman) вводится непосредственно в паренхиму (Kirtland) или, для безопасности, через стенку двенадцатиперстной кишки (Eduardo и Figueros).
Биопсия. Биопсия — самый объективный способ получения данных о состоянии паренхимы, особенно в диагностике рака. Однако биопсия имеет некоторые недостатки, которые явились причиной критики и сдержанного отношения к ней со стороны многих авторов.
Одним недостатком является опасность образования свищей, кровотечений, острых геморрагических панкреатитов или абсцессов. За исключением Mallet-Gui, который на 600 биопсий не зарегистрировал ни одного осложнения, авторы, применяющие этот метод, отмечали осложнения разной частоты и тяжести.
Мы зарегистрировали три случая осложнений: два свища, один из которых закрылся год спустя после повторного вмешательства, и случай острого некротического геморрагического панкреатита с летальным исходом.
Наблюдение 19. Больной С. П., 62 лет, поступил в хирургическую клинику больницы «Фундень» с клиническими и рентгенологическими симптомами желчнокаменной болезни и панкреатита.
 Возникла необходимость в дифференциальной диагностике между хроническим панкреатитом и раком, в связи с чем мы взяли кусочек ткани для биопсии. В результате сравнительного сильного кровотечения пришлось прибегнуть к гемостазу путем наложения двух швов на капсулу.
Послеоперационный период вначале развивался нормально- на 3-й день внезапно наступило шоковое состояние и анурия, а на G-й день после вмешательства больной погиб.
При вскрытии обнаружены зоны некроза и геморрагии в поджелудочной железе и в жировой перипанкреатической ткани, в жировой ткани брыжейки и левого околопочечного пространства. Гистопатологическое исследование поджелудочной железы выявило зону внутридольчатого некроза.
Другой недостаток заключается в трудностях интерпретации кусочка, взятого для биопсии. Они объясняются как морфологическими особенностями (см. главу «Обследование двенадцатиперстной кишки»), так и недостатками биопсии, обусловленными опасением хирурга повредить какой-нибудь сосуд или проток.
Если из вышеизложенного вытекает, что биопсия поджелудочной железы не лишена опасности и не дает уверенности в диагнозе, от нее все же нельзя отказаться, особенно в том случае, когда вид повреждения характерен для рака, являющегося операбельным. Поэтому вопрос о необходимости биопсии нужно решать через призму этих данных. Что касается характера повреждений, то основным и безусловным показанием к биопсии поджелудочной железы является одиночная опухоль ее головки или хвоста.
Следует остерегаться делать слишком глубокий разрез, особенно в зонах, где, согласно данным хирургической анатомии, проходит вирсунгианов проток, — чтобы избежать его ранения. В этом смысле напомним, что в зоне, находящейся на границе правой и средней трети, по соседству с краниальным краем поджелудочной железы, вирсунгианов проток расположен очень близко от вентральной поверхности. После взятия кусочка ткани скальпелем (или иглой для биопсии Vim-Silverman) нужно осторожно зашить возникший дефект, дренировать эту зону и назначить после операции антиэнзимы.
Для повреждений, локализующихся в области хвоста, особенно если они диффузные и имеется подозрение на островковую опухоль (чаще всего она расположена здесь), некоторые хирурги предпочитают экзерез-биопсию путем панкреатэктомии хвоста железы, причем риска здесь не больше, чем при классической фрагментарной биопсии. Таким образом мы сумели диагностировать синдром Золлингера—Эллиссона- однако в двух других случаях результаты биопсии оказались отрицательными и образовались длительные свищи, хотя при нисходящей вирсунгографии пассаж сфинктера Одди был свободен. Поэтому мы стали более сдержанными по отношению к экзерезу-биопсии и прибегаем к этому методу лишь тогда, когда имеется подозрение на новообразование.
На наш взгляд, проблема показаний к биопсии остается еще открытой.
Панкреатография (вирсунгография). Рентгенологическое исследование вирсунгианова протока стали применять позже, чем операционную холангиографию. Впервые этот метод предложили 20 лет назад Doubilet и Mulholand и одновременно Leger. Однако у большинства хирургов еще мало опыта в применении этого способа, и мнения относительно показаний, техники и диагностической ценности его еще противоречивы.
Вначале хирурги стремились добиться контрастирования вирсунгианова протока при холангиографии, проводимой во время операции, путем вызывания спазмов сфинктера Одди, для чего вводили через дуоденальный зонд морфин или децинормальный раствор гидрата натрия. Неполное изображение на снимках и опасность панкреатита заставили многих хирургов отказаться от этого способа, хотя некоторые из них продолжают применять его.
Обычно контрастное вещество вводят непосредственно в вирсунгианов проток. После дуодено-панкреатической мобилизации и дуоденотомии определяют местонахождение сосочка и вводят в вирсунгианов проток тонкий катетер. Leger не считает необходимой ни сфинктеротомию, которую рекомендуют некоторые авторы, ни стимуляцию секретином панкреатической деятельности для определения местонахождения сосочка. После прохождения через катетер нескольких капелек сока поджелудочной железы (прозрачного, как роса) вводят 2—3 мл йодистого вещества, которое впоследствии нужно эвакуировать и осторожно промыть проток физиологическим раствором или раствором новокаина (йодистое вещество, оставшееся в вирсунгиановом протоке, может оказывать вредное рефлексогенное воздействие и вызывать панкреатическую реакцию).

Рис. 10. Нисходящая вирсунгография при хроническом панкреатите. Четко видно расширение терминального отрезка вирсунгианова протока.

Технику «восходящей» панкреатографии раскритиковал Mallet-Guy, который назвал ее нефизиологичной и рискованной. Более удовлетворительным в этом отношении является нисходящая панкреатография — катетеризация протока, обнаруживаемого в результате разреза железы на хвостовом крае или путем чреспаренхиматозной пункции вирсунгианова протока на уровне перешейка, что возможно, если проток расширен (Leger, Brehaut, Acebal, Hepp-Mercadier).
На снимках, полученных при помощи одного из этих методов, распознается общий выводной проток (в 90% вирсунгианов проток) и иногда добавочный проток (рис. 10). Иногда может определяться и несколько второстепенных протоков.
Значение панкреатографии в обследовании поджелудочной железы оценивается по-разному. Если при исследовании заболеваний вирсунгианова протока и соска (литиаз, стенозы) можно получить точные данные, то труднее определить, в какой степени этот метод способствует установлению диагноза заболеваний паренхимы. Согласно Leger (1956) при хроническом панкреатите имеются характерные рентгенологические признаки: множественные пятна на снимках, ригидный проток неправильной формы, стеноз перешейка. Другие авторы придерживаются мнения, что вирсунгография не дает симптомов заболеваний поджелудочной железы (Pollack, 1958- Vosschulte, 1963).
Что касается недостатков метода, то прежде всего это риск развития острого  панкреатита в результате действия in situ энзимов после введения контрастного вещества в вирсунгианов проток. Этот механизм еще не доказан с достоверностью. Во всяком случае осложнений можно, как правило, избежать при условии применения правильной техники и профилактического назначения антиэнзимов. На 22 панкреатографии у нас не было ни одного осложнения.