Опухоли печени - хирургическое обследование брюшной полости
Принимая во внимание, что 30—50% злокачественных опухолей дают метастазы в печень, распознавание их во время операции имеет особенно большое значение.
В последнее время благодаря успехам, достигнутым в применении направленных гепатэктомий, хирургическое обследование играет большую роль в определении операбельности, особенно в случаях первичных опухолей печени встречающихся редко.
Нет сомнения, что самым объективным способом для подтверждения диагноза остается биопсия. Но не всегда легко взять кусочек ткани из зоны с характерными поражениями, а данные срочного исследования, даже когда оно возможно, могут оказаться неточными. Из этого следует, что методическое обследование, проводимое во время операции, помогает нам принять немедленное решение во время операции и избежать грубых диагностических ошибок.
а) Диагностика опухоли. Прежде всего необходимо дифференцировать морфологические аспекты, симулирующие опухоли: аномалии формы (доля Риделя, выбухание поверхности печени из-за диафрагмальных, врожденных и других грыж), узелки, образующиеся при некоторых неспецифических воспалениях (туберкуломы, сифилитические гуммозные узлы), и узелки регенерации при хронических гепатитах и циррозах. Мы встречали также некоторые трудно интерпретируемые случаи эхинококковой кисты, которые были обусловлены склеротическими изменениями прикрывающей и маскирующей ее паренхимы.
Согласно нашему опыту, самые большие затруднения возникают при некоторых особых формах узелков регенерации при хронических гепатитах и циррозах. Вообще утверждают, что по макроскопическому виду печени можно легко отличить узелки регенерации от метастатических узлов, которые появляются па органе, внешне не измененном. На практике проблема осложняется сравнительно частым сочетанием цирроза и рака (аденокарцинома и цирроз Hanot и Gilbert), что вызвало многочисленные дискуссии относительно детерминизма и предшествования каждого из двух повреждений.
Таким образом, когда поражения склерогенного гепатита не являются явными, или когда регенерирующие узелки большие и число их небольшое, только срочная биопсия позволяет установить диагноз. Наоборот, некоторые холангиомы, не прорастающие поверхность печени, могут обусловить вторичные изменения паренхимы, во всем сходные с холестатическим циррозом.
б) Происхождение опухоли. Некоторые опухоли имеют довольно характерный макроскопический вид, что позволяет точно поставить диагноз. Аденома представляет собой круглое или яйцевидное образование, обычно хорошо отграниченное, имеющее цвет нормальной печени. Гемангиома, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени, имеет вид красно-пурпурового узелка, редко выступающего на поверхность печени и чаще всего локализующегося в левой доле. При обратном развитии опухоли ее цвет становится желтовато-ржавым или серым. Поскольку гемангиома — сосудистая опухоль, она обильно кровоточит, и нужно остерегаться производить ее пункцию. Артериальная пульсация опухоли исчезает после сдавливания пальцами печеночной артерии.
Злокачественные опухоли (гепатомы, холангиомы, злокачественные ангиомы) имеют также характерный вид: бело-желтоватый цвет, похожий на дубленую кожу (гепатома)- часто они располагаются в воротах печени и продолжаются в паренхиме по ходу желчных протоков (холангиома). Но следует запомнить, что атипическая морфологическая картина (даже на уровне гистопатологического исследования) встречается сравнительно часто: аденома иногда не имеет капсулы- доброкачественная холангиома может быть множественной и макроскопически сходной с метастазами- гепатома может иметь вид диссеминированных узелков, большой солитарной опухоли или большой опухоли, окруженной сопутствующими узелками.
в) Первичная или вторичная опухоль. Обычно аргументами диагноза вторичной опухоли являются множественность и распознавание первичной опухоли. Однако в практике бывают такие ситуации, когда могут возникнуть сомнения и ошибки: множественные первичные опухоли- первичная опухоль находится вне брюшной полости- первичная опухоль находится в печени и дала метастазы во внутренние органы брюшной полости.
Приводим для ориентации, согласно Wuketich, макроскопические особенности опухолей, считающихся вторичными, по виду которых можно раскрыть первичную опухоль. Метастазы опухолей желудка или ободочной кишки встречаются в небольшом числе, обычно имеют большие размеры, беловатый цвет, выступают над поверхностью, имеют неровные края. Плотные, сморщивающие печень узелки, без четких краев па разрезе, более характерны для метастазов скиррозного рака (главным образом рака молочной железы). Развивающийся раковый лимфангит в печени при раке желудка или поджелудочной железы имеет характерный вид — «пятно восковой свечи» под глиссоновой капсулой- внутрипеченочное распространение рака главного желчного протока характеризуется появлением на поверхности печени широких углублений, придающих ей «зернистый» вид. Мы подчеркиваем, что эти данные имеют лишь ориентирующее значение, диагноз же должна уточнить биопсия.
г) Определение показаний к удалению опухоли. Классическим показанием к резекции печени является первичный рак.
Осуществление резекции возможно при следующих условиях: 1) размеры опухоли не должны быть слишком большими, а топография ее должна допускать выполнение гепатэктомии в пределах здоровой ткани- 2) отсутствие метастазов- 3) количество и качество оставшейся паренхимы должны полностью компенсировать функцию экстирпированной части. В принципе рациональным пределом резекции является правосторонняя или левосторонняя гепатэктомия.
Если в нынешних условиях техники и реанимации гепатэктомия представляет сравнительно небольшую опасность для жизни больного, то с точки зрения отдаленного прогноза результаты се большей частью нельзя считать обнадеживающими: из 64 больных, которым произведена гепатэктомия по поводу рака, 6 больных живут свыше 1 года, 1 — свыше 2 лет, 1 — свыше 3 лет и 1 больной — свыше 5 лет (Thung That Tong, 1962). Очевидно, это объясняется невозможностью точного определения пределов распространения опухоли в печеночной паренхиме и частоты метастазирования по системе воротной вены (портальным путем).
Что касается вторичного рака, то он уже не является в настоящее время абсолютным противопоказанием к резекции печени. Солитарный и даже некоторые множественные, но групповые метастазы можно экстирпировать с шансами на успех при следующих условиях: если первичная опухоль может быть удалена, если нет других метастазов и если место локализации вторичной опухоли в печени позволит произвести направленную гепатэктомию.
Несмотря на многочисленные разноречивые мнения и оговорки, эти заболевания, которые еще 20—30 лет назад считались чисто терапевтическими, в определенных условиях являются теперь хирургическими. В настоящее время все чаще прибегают к многочисленным вмешательствам с паллиативной целью пли даже патогенетической — наружному дренированию желчи, периартериальной симпатэктомии печени, портокавальному анастомозу, разъединению непарной и воротной вен, экстраперитонизации.
Следовательно, хирург должен быть знаком с различной макроскопической картиной печени при этих заболеваниях. Если печень гипертрофирована, нужно уметь отличать ее от застойной, амилоидной, с жировыми или сифилитическим перерождением, а также дифференцировать атрофию поздней стадии развития от желтой или красной атрофии.
Хирург должен уметь также проводить макроскопическую дифференциальную диагностику между узелками склерогенного хронического гепатита и другими ограниченными поражениями (туберкулезные грануляции, сифилитические гуммозные узлы, аденомы, гемангиомы или неопластические метастазы).
В той мере, в какой все еще спорные показания к хирургическому вмешательству поддаются систематизации, мы проанализируем наиболее часто встречающиеся варианты.
Затянувшаяся желтуха. Перед больным с первоначальным диагнозом «острый гепатит», развитие которого продолжается невзирая па правильное терапевтическое лечение, можно поставить вопрос о необходимости хирургического обследования на том основании, что в окончательном определении диагноза врач колеблется между механической и паренхиматозной желтухой. Неправильный диагноз гепатита, наблюдаемое иногда перемежающееся развитие механических желтух (ампуломы), относительное значение некоторых биологических критериев, считавшихся ранее очень важными (соотношение прямого и непрямого билирубина), анахроническая неизменность некоторых принципов «пробного» терапевтического лечения, преувеличение риска операции объясняют, но не оправдывают (!) колебания и промедление, с которыми иногда определяются показания к хирургическому обследованию.
Опыт показал, что хирургическое вмешательство у больных с затянувшимся или рецидивирующим гепатитом вовсе не представляет такой опасности, как предполагали раньше. Кроме явного уменьшения желтухи, на которое впервые обратил внимание Pavel (1967), главная цель диагностической лапаротомии — исключить гипотезу механической желтухи.
Кроме нормальной проходимости холедоха, устраняющей подозрение на препятствие, в этой стадии имеется мало макроскопических признаков, характерных для эпидемического гепатита. Печень обычно умеренно гипертрофирована, красновато-бурого цвета, повышенной плотности, но может иметь и нормальный вид. В случае если имеется и холестатический компонент, на красном фоне появляются зеленоватые пятна (пестрая печень). Желчный пузырь либо гиперемирован и изборожден следами лимфангита, либо бледен и содержит мало желчи. Часто наблюдается отечность связки ворот печени и гипертрофия лимфатических узлов этой области воспалительного типа.
Хронический гепатит и цирроз. В этой фазе развития макроскопический вид печени является более характерным. Печень обычно гипертрофирована, но может оставаться и нормальной: вентральный край обычно округлен- повышенная плотность сочетается с хрупкостью паренхимы, что обнаруживается при завязывании швов в связи с биопсией.
На кирпичного цвета или бледной поверхности печени обычно имеются регенерирующие узелки разного размера (от нескольких миллиметров до больших, выступающих, имеющих вид опухоли), располагающиеся диффузно или преимущественно в левой доле. По их виду можно судить о происхождении заболевания: большие узелки, разделенные глубокими выемками (Kartoffelleber), характерны для постнекротического гепатита, мелкие и многочисленные узелки — для склеротического токсикоалиментарного гепатита.
Согласно нашему опыту, макроскопический вид может быть обманчивым и без подтверждения биопсией не позволяет сделать выводы. Мы хотим подчеркнуть, что в некоторых случаях за почти нормальным видом печени могут скрываться тяжелые поражения, выявляемые в результате гистопатологического исследования. Мы заметим также,
Что бугристый вид печени соответствует обычно постнекротическому хроническому гепатиту, но, как утверждает Kalk (1962), при этом же гепатите могут наблюдаться разной величины расположенные неравномерно красноватые узелки. Такую макроскопическую картину гепатита мы сравнивали с «бугристым угрем».
Учитывая трудность точного разграничения нозологической картины хронического гепатина от цирроза, частую относительность клинических и даже биологических критериев, отсутствие постоянного параллелизма между макроскопическим видом печени и поражениями паренхимы, следует признать, что только хирургическое обследование в сочетании с гистологическими данными позволяет поставить правильный диагноз.
После обследования печени нужно обследовать внепеченочные желчные пути. Этот этап имеет очень большое значение в случае, когда клинические и лабораторные данные или зеленоватые пятна на поверхности печени свидетельствуют о холестазе. В практике обычно встречаются два варианта:
Видео: Хирургическое лечение опухолей печени
- клинические и биологические признаки, а также вид общего желчного протока характерны для механического препятствия. Проблемы обследования в этом случае будут изложены в следующей главе (желчные пути);
- холестаз умеренный, преходящий или не проявляющийся клинически: о нем свидетельствуют лишь биологические пробы. Когда при этом мы не находим препятствия (литиаз, рак и т. д.), обследование становится довольно трудным. Некоторые авторы утверждают, что гипертрофированные лимфатические узлы, которые находятся обычно в отечной печеночной ножке, могут затруднить истечение желчи через гепатохоледох. Однако холангиографии, неоднократно проводившиеся во время операции, ни разу не выявили признаков сдавления протока, даже когда лимфатический застой в воротах печени был очевидным или лимфатические узлы были очень большого размера. В этих случаях, когда мы не находим никакого механического или функционального препятствия на внепеченочных желчных путях, следует подумать о возможности внутрипеченочного холестаза, описанного Caroli и Gui А1bot (1960), которую может подтвердить биопсия.
Макроскопический вид атрофического цирроза Лаэннека хорошо известен: маленькая твердая печень желто-ржавого цвета, покрытая многочисленными однообразными микроузлами- асцит, спленомегалия и другие симптомы портальной гипертензии сочетаются обычным образом.
В типичных случаях диагноз ставится на основании клинических и дополнительных клинических данных- во время операции остается лишь определить показания и риск хирургического воздействия. Кроме исследований, проводимых с целью выявления местоположения препятствия при портальной гипертензии (см. «Кровотечения из верхних пищеварительных путей»), объема печени, инфильтрации и аденопатии печеночной ножки, главными критериями являются анатомические варианты воротной вены. Напоминаем, что эти факторы могут лежать в основе неудач или осложнений во время попытки наложения портокавального анастомоза или обнажения печеночного протока.
Кроме оценки трудностей и риска вмешательства, обследование циррозной печени может дать нам и некоторые ориентировочные прогностические сведения. Показателем более благоприятного развития является, по мнению Caroli, величина и число регенерирующих узелков. Зато их черноватый цвет ухудшает прогноз.
Иногда условия обследования более сложные. Печень может быть слегка увеличена или иметь даже нормальный вид в ранней фазе асцитогенного цирроза- одна из долей, обычно левая, чаще всего атрофирована- регенерирующие узелки могут быть неодинаковыми. Иногда хирург обнаруживает случайно довольно характерные поражения, совсем не проявлявшиеся клинически. В конечном счете биопсия вносит ясность в диагностику.
При билиарном циррозе печень увеличена, имеет повышенную плотность, оливковый цвет или покрыта зеленоватыми пятнами с гладкой или слегка зернистой поверхностью. Асцит и спленомегалия умеренные и появляются только после продолжительного развития. Такой вид печени ставит проблему уточнения происхождения и местоположения препятствия (вне печени или внутри печени), проблему, которая будет рассмотрена в главе об обследовании холедоха.
