Заболевания пузырного протока - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Лапароскопическая холецистэктомия
Мы сочли необходимым посвятить отдельный раздел обследованию области пузырного протока, потому что новые успехи, достигнутые в области физиологии внепеченочных желчных путей, подчеркивают роль рефлексогенного центра этой зоны в динамике желчеобразования. Эта область играет главную роль в патогенезе дискинезии желчных путей и особенно заболеваний желчного пузыря. Систематическое обследование пузырного протока и шейки желчного пузыря путем осмотра и пальпации (после частичного отведения покрывающего эту зону листка брюшины) является обязательным. Это позволит нам, с одной стороны, избежать некоторых осложнений технического порядка, а с другой — объяснить причину некоторых болей при отсутствии патологии в желчном пузыре- избежать некоторых неправильных холецистэктомий.
Независимо от причины, определившей препятствие в пузырном протоке, или разновидности холецистита (гипертонический стаз, гипотонический стаз — Guy — Albot), в процессе хирургического обследования нужно в конечном счете уточнить, имеются ли показания к удалению желчного пузыря, не содержащего камней. Практически это означает определить объем повреждений шейки желчного пузыря и пузырного протока главным образом в смысле их обратимости.
Если мы приступили к вмешательству, то обычно путем осмотра и пальпации можно установить диагноз по характерным поражениям. Стенка пузырного протока утолщена, склеротична, со множеством изгибов, неправильное расположение которых вызвано выраженным воспалительным процессом вокруг пузырного протока. Вид желчного пузыря с тонкой голубоватой растянутой стенкой (гипотонический стаз) дополняет ориентирующую морфологическую картину. Это считается достаточным для дифференциальной диагностики с атонией желчного пузыря подтверждением показаний к холецистэктомии.
Рис. 27. Характерное изображение воспаления пузырного протока (холангиографии во время операции).
Но учитывая ту ответственность, которую налагает удаление бескаменного желчного пузыря, мы считаем, что всякий раз, когда мы можем применить этот способ исследования, необходима рентгеноманометрия. При холангиографии виден растянутый круглый желчный пузырь, за которым следует тонкий и запутанный пузырный проток, «как слишком большой плод на слишком тонкой ветке» (рис. 27).
Манометрия в свою очередь показывает характерный график «остаточного возрастающего давления в виде лестницы» (рис. 28).
Культя пузырного протока. Длинная культя пузырного протока, оставшаяся после холецистэктомии, является, без сомнения, результатом технического несовершенства. Но гораздо труднее определить, в какой степени она может отвечать за столь полиморфные клинические нарушения, которые объединены, быть может слишком опрометчиво, в группу так называемых «осложнений холецистэктомии».
Обследование нужно проводить систематизированно, по этапам. Распознавание культи пузырного протока может быть трудным, если мы не располагаем для ориентации данными холангиографии или если культя расположена параллельно холедоху, с которым ее связывает общий соединительнотканный футляр.
Рис. 28. Остаточное давление в виде «лестницы» — признак препятствия в области пузырного протока (манометрия во время операции путем пункции желчного пузыря).
В нашей практике был случай, когда было произведено повторное вмешательство, но культя пузырного протока осталась нераспознанной. При следующем вмешательстве мы при пальпации общего желчного протока определили уплотнение, которое приняли сначала за опухоль или оставшийся в холедохе камень. Холангиография, проведенная во время операции, показала, что холедох имеет нормальные размеры и проходим. Примыкающая культя пузырного протока была распознана только в тот момент, когда мы решились на диагностическую холедохотомию
После распознавания культи нужно определить ее морфологический характер. Для этого необходимо осторожно рассечь культю, по возможности после холангиографии, потому что существование культи может быть обусловлено тем, что при предыдущем вмешательстве хирург предпочел недостаточное иссечение возможному осложнению (из-за имеющейся аномалии).
Когда виден весь пузырный проток до места соединения с печеночным протоком, можно выяснить, идет ли речь о слишком длинной культе (так называет ее Mallet- Guy, если она превышает 0,5 см) или о неполной холецистэктомии. Затем следует проверить состояние стенки и наличие в просвете камней.
Независимо от состояния культи нужно всегда полностью обследовать все внепочечные желчные пути, в особенности гепатохоледох, ибо в большинстве случаев именно здесь мы находим причину болезненных явлений после холецистэктомии (остаточный литиаз, воспаления сфинктера Одди).
На практике мы встретили 2 случая, названных при повторном вмешательстве «осложнениями после холецистэктомии из-за культи пузырного протока»- у этих больных была удалена культя, однако боли продолжались. При третьем вмешательстве мы нашли литиаз холедоха. После удаления камней боли исчезли.
На основании полученных данных нужно определить роль культи пузырного протока в страдании больного. Эта роль кажется вполне вероятной, когда мы находим явные повреждения: псевдоопухолевый вид, невриному, шовную гранулему, камни в просвете. Что касается микроскопических повреждений, особенно в отношении часто упоминаемой невриномы, наши исследования совпадают с данными других авторов, которые довольно одержаны в интерпретации роли этих повреждений.
Впрочем, имеются достаточно обширные статистики, из которых вытекает необходимость соблюдения большой осторожности при оценке роли культи пузырного протока, как причины болей после холецистэктомии. Согласно этим данным, число оставшихся больших культей одинаково у больных, испытывающих и не испытывающих боли после холецистэктомии. Было выявлено также много случаев неполных холецистэктомий, не вызывавших никаких страданий.
