Обследование желчных путей - хирургическое обследование брюшной полости
Главa XI
Обследование желчных путей
Несмотря на то что в целях систематизации внепеченочные желчные пути разделены на дивертикулярный аппарат (играющий роль временного резервуара) и гепатохоледох (перебрасывающий желчь к двенадцатиперстной кишке), с точки зрения патофизиологии они представляют единое целое. Эту взаимозависимость и единство доказывают в плане патологии дискинезии, причиной которых в настоящее время считают несогласованность функций всех органов, имеющих сфинктеры, воспаление сфинктера Одди, сопутствующее желчнокаменной болезни, миграция камней из желчного пузыря или внутрипеченочных желчных путей в холедох.
В свою очередь обследование должно охватывать полностью желчные пути вместе с печенью, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой независимо от отрезка, где патология является очевидной.
А. Возможности и приемы обследования
Дивертикулярный аппарат и общий желчный проток, расположенные в разных плоскостях, неодинаково доступны для обследования.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Желчный пузырь расположен вблизи от вентральной поверхности брюшной полости и может перемещаться к операционной ране одновременно с краем печени. Путем осмотра и пальпации мы определяем объем пузыря, форму, цвет, обычно розовый или голубоватый, гибкость стенки и выясняем, имеются ли в нем камни.
В случае перихолецистита или когда большая часть пузыря погружена в паренхиму, необходимо предварительно рассечь сращения с ободочной и двенадцатиперстной кишкой или частично отделить его от печеночного ложа. При повторных вмешательствах запутанные сращения особенно часто вызывают трудности и проблемы, которые изложены в отдельной главе.
В качестве дополнительных методой обследования мы располагаем ручным опорожнением пузыря, пункцией, диагностической холецистографией и холецистотомией.
Ручное опорожнение пузыря, применяемое с целью проверки функционального состояния стенки и проходимости пузырного протока, представляет собой несовершенный метод обследования, так как желчный пузырь больного, оперируемого натощак, является атоническим. Везикулярный стаз и его разновидность (атоническая или гипертоническая) точно распознается посредством рентгеноманометрии.
Пункцию желчного пузыря делают в области дна тонкой иглой, чтобы можно было легко закрыть пункционное отверстие в случае, если орган должен быть сохранен. Поскольку стенка желчного пузыря иногда очень тонкая и нити швов могут проникнуть сквозь них, некоторые хирурги предпочитают вводить иглу через печеночную паренхиму. Этот прием представляется нам более трудным, особенно когда желчный пузырь небольших размеров. Если отверстие зашивают осторожно (атравматическая игла), если не остается никакого препятствия, которое может вызвать застой желчи, и в конце вмешательства оставляют подпеченочный дренаж, пункция желчного пузыря является безобидным методом.
Пункция желчного пузыря позволяет определить качество желчи (гной, белая желчь, кровь, гидатическая жидкость), провести бактериологическую проверку (препарат, посев)- если пузырь растянут желчью и пальпация затруднена, частичное опорожнение посредством пункции помогает нам прощупать маленькие камни и облегчает рассечение.
Холангиографию и манометрию во время операции следует, на наш взгляд, применять редко для обследования желчного пузыря (воспаление желчного протока, внутрипеченочный желчный пузырь, косвенный путь выявления холедоха), так как этот орган можно хорошо обследовать при помощи осмотра и пальпации.
Холецистотомия тоже редко показана, в основном в случаях, когда во время наружного обследования создается впечатление о существовании заболевания, которого мы не можем уточнить пальпацией (опухоли в начальной стадии, холецистозы). Напомним, какое значение имеет рассечение и проверка экстирпированного желчного пузыря помощником уже во время вмешательства. Это исследование может дать нам разносторонние сведения: выявление начальных стадий новообразований, нераспознанных при наружном обследовании- выявление повреждений слизистой оболочки («земляничный пузырь»)- выявление инфекции, которая может не расти в желчи, но находится в стенке пузыря, путем взятия кусочка стенки пузыря и последующего бактериологического его исследования- исследование содержащихся в желчном пузыре камней.
Согласно исследованиям Aschoff, подтвержденным современными авторами (Madden et al., 1968), по виду камней можно определить их происхождение и этиопато- генетические условия их развития, а также в некоторой степени меры терапевтического воздействия (множественные камни, граненые, желто-коричневые наблюдаются при инфицировании желчных путей- одиночный яйцевидной формы камень холедоха является следствием застоя желчи, возникшего в результате воспаления сфинктера Одди, и т. д.). Проба растворения в эфире может указать возможные шансы лечения «забытых камней» посредством метода Pribram. В настоящее время эти данные имеют меньшее значение, поскольку усовершенствовались возможности обследования во время операции. Что касается метода Pribram, то лечебный эффект его основан, по-видимому, главным образом не на растворении камней.
Напомним, наконец, что в обследование желчного пузыря должно обязательно входить правильное выявление желчного треугольника — печени, холедоха, пузырного протока, «ключа хирургии желчных путей» - (Gosset). Указанная область является к тому же рефлексогенным центром билиарной кинетики и имеет особое значение в диагностике дискинезий, к которым мы еще вернемся.
ГЕПАТОХОЛЕДОХ
Видео: УЗИ желчевыводящих путей
Гепатохоледох гораздо труднее поддается обследованию. Он имеет небольшие размеры, расположен глубоко, окружен или покрыт образованиями, ранение которых представляет серьезную опасность, замаскирован иногда увеличенными лимфатическими узлами или воспаленной и отечной печеночно-двенадцатиперстной связкой. Обследование гепатохоледоха состоит из следующих последовательных этапов-
а) Распознавание протока. Обычно доступ к наддуоденальной части протока является сравнительно легким, если обнажить почку, отдалив краниально печень и каудально двенадцатиперстную кишку. Холедох занимает свободный край печеночно-двенадцатиперстной связки, расположен вентральнее воротной вены и латеральнее печеночной артерии и покрыт слоем рыхлой соединительной ткани и брюшиной. У тучных больных и особенно в случаях воспаления и отека зоны ворот печени распознавание является трудным. В этих случаях мы пользуемся двумя ориентирами: пузырным протоком и пульсацией печеночной артерии.
Если все же у нас нет уверенности, что обнаруженное образование является холедохом, в качестве последнего средства мы прибегаем к пункции. Пункцию нужно делать короткой иглой, с коротким срезом. Если желчь не аспирируется, нужно проверить, нет ли ошибки (ложноотрицательные пункции): загрязненная густая желчь- гидатический пузырь, закупоривающий отверстие иглы- конец иглы застрял в противоположной стенке холедоха или в стенке, через которую вводили иглу. Если по игле поступает и желчь, и кровь, это означает, что кончик иглы проник в просвет воротной вены и ее нужно извлечь на несколько миллиметров (эта ошибка остается без последствий).
Если игла проникла в просвет (желчь в шприце), то можно воспользоваться этим случаем, чтобы собрать желчь с целью цитобактериологического исследования или для введения контрастного вещества с целью проведения холангиографии во время операции.
Если мы считаем, что нет показаний к холедохотомии, нужно осторожно зашить отверстие, оставшееся после извлечения иглы, поскольку стенки холедоха обычно тонкие и хрупкие, «благоприятствующие разрывам и со слабой способностью рубцевания». Мы пользуемся атравматической иглой, и всегда производим подпеченочное дренирование, так как замечали иногда умеренные желчеистечения после диагностических пункций.
Что касается остальных отрезков общего желчного протока, то доступ к нему и распознавание еще более трудны, и здесь необходимы дополнительные способы. Для холедоха, расположенного позади поджелудочной железы, и сосочка необходимы дуодено-панкреатическая мобилизация и дуоденотомия (см. «Обследование двенадцатиперстной кишки»). Общий желчный проток и оба печеночных протока можно обследовать путем пальпации, учитывая, что условия для этого не всегда одинаковые и во многом зависят от глубины ворот печени и регионарной аденопатии. Если перед этим была сделана холедохотомия, то металлический зонд будет служить для ориентации при пальпации в области ворот, богатой сосудистыми образованиями, топография и связи которых с желчными протоками хорошо известны. В особых случаях доступ к печеночным протокам или месту их слияния можно получить путем отведения ворот (Couinaud и Нерр) или посредством рассечения паренхимы печени в плоскости главной щели, упомянутой в главе об обследовании печени (см. рис. 17).
Что касается внутрипеченочных желчных путей, их можно распознать только путем холангиографии, проводимой во время операции, или посредством рассечения паренхимы.
б) Наружное обследование. В зависимости от различных топографических условий обследование гепатохоледоха может быть более или менее трудным. Наиболее благоприятные для обследования условия представляет наддуоденальный отдел холедоха. В процессе осмотра определяется его диаметр (обычно он имеет от 5 до 8 мм). Холедох имеет характерный голубоватый цвет, на его поверхности проходят сосуды. Хирургу, стоящему справа от больного, пальпация холедоха наиболее удобна из позиции Kocher (левой рукой, повернувшись спиной к голове больного) или он должен встать по левую сторону больного. Пальпируется холедох указательным пальцем, введенным в отверстие Винслова, и большим пальцем, помещенным на вентральной поверхности связки. Скользящим движением в краниально-каудальном направлении, от ворот печени до края двенадцатиперстной кишки, мы будем стараться определить изменения стенки или наличие камней в просвете.
Когда инфильтрация связки затрудняет распознавание протока, можно ориентироваться пальпаторно но пульсирующей печеночной артерии, а возможно, и зонду, введенному в проток.
После дуодено-панкреатической мобилизации обследуется дорсальная стенка терминального отдела холедоха до того места, где он погружается в паренхиму поджелудочной железы.
Как мы упоминали, труднее всего обследовать желчные пути в воротах печени, потому что пальпация производится через множество сосудистых образований и сеть часто гипертрофированных лимфатических узлов. Тем не менее нужно стараться обследовать протоки этой зоны, так как в них довольно часто наблюдаются подвижные камни, которые легко перемещаются вверх.
в) Внутреннее обследование. Имеется множество доступов и методов для внутриполостной обследования гепатохоледоха, и каждый из них имеет свои преимущества, недостатки и определенные показания, которые нужно как следует взвесить.
Холангиография во время операции. Прежде всего нужно сказать, что имеются принципиальные расхождения во мнениях между сторонниками обследования посредством холангиографии и сторонниками классического инструментального и пальпаторного обследования, которые считают такой метод вполне достаточным. Хотя и те и другие в процессе диспутов еще не пришли к единому мнению, мы считаем, что эти разногласия имеют лишь теоретическое значение, так как на практике мы можем применять комбинированно и по показаниям оба метода. Главное заключается в том, чтобы применять наиболее подходящие для данного случая способы исследования, иметь терпение и необходимый опыт для правильной интерпретации полученных данных.
Как мы уже указывали, мы не прибегаем систематически к «распознавательной» холангиографии и применяем ее лишь в случаях, когда данные наружного обследования сомнительны и для разрешения сомнений диагностическая холедохотомия, по крайней мере как первая мера, может оказаться бесполезной (см. главу X о показаниях к холангиографии при различных патологических факторах). Когда имеется уверенность, что внутри холедоха находится повреждение, мы прибегаем к диагностической холедохотомии в самом начале, а затем дополняем ее контрольной холангиографией, если в этом есть необходимость.
Диагностическая холедохотомия является классическим методом, проверенным на практике в условиях усовершенствованной техники, которую сам Mirizzi — инициатор холангиографии во время операции — считает «приемлемой в опытных руках». Через созданный разрез вводится металлический зонд в краниальном направлении до начального участка печеночных проходов, причем имеются шансы на катетеризацию правого парамедиального протока- либо зонд вводится каудально — для распознавания возможных камней и проверки проходимости сосочка. Пальпация на зонде, введенном через холедохотомическое отверстие, придает точность этому приему. Через то же отверстие можно сделать холангиографию после введения трубки Кера- можно проникнуть и посредством холедоскопа (см. главу X) и в определенных благоприятных случаях даже подушечкой указательного пальца.
Техника холедохотомии хорошо известна и описана в специальных руководствах, поэтому мы не будем о ней рассказывать. Отметим только (в связи с проблемой обследования), что в отношении шва холедохотомического отверстия мы предпочитаем наружный керовский дренаж всякий раз, когда у нас имеются сомнения относительно диагноза. Среди других преимуществ этого метода укажем, что наружное дренирование помогает нам несколько продлить время проверки некоторых повреждений, которые мы не всегда можем с точностью определить, несмотря на современные методы исследования (см. «Дискинезии»). Мы никогда не наблюдали тех осложнений, которые, по утверждению некоторых авторов, могут возникнуть после наружного дренирования.
Несомненно, однако, что внутреннее обследование путем холедохотомии порождает дополнительную травму, которой можно избежать иногда при использовании других доступов.
Использование естественного пути (пузырный проток) представляет большие преимущества, особенно когда этот путь открыт предварительной холецистэктомией. На основании нашего, опыта мы считаем, что доступ через пузырный проток возможен более чем в 90% случаев- проток можно сделать проницаемым при помощи стилета или даже пинцета, даже в случаях, когда он кажется на первый взгляд закупоренным.
Полиэтиленовая трубка, введенная в холедох через пузырный проток, позволяет нам сделать холангиографию, которая позволяет выяснить состояние полости протока и проходимости сфинктера Одди. Если данные холангиографии, сделанной при наличии показаний, изложенных в главе X, являются убедительными, мы считаем ее достаточной. В противном случае мы прибегаем к инструментальному обследованию через пузырный проток. Но это возможно только при условии, если пузырный проток расширен (или его можно расширить) в такой степени, что можно легко ввести зонд, а это редко встречается в практике. В противном случае мы предпочитаем диагностическую холедохотомию.
Мы считаем, что инструментальное обследование через пузырный проток имеет следующие недостатки: 1) когда пузырный проток длинный и соединяется далеко или совсем не соединяется с печеночным протоком, у нас может создаться ложное впечатление, что мы уже обследовали холедох- 2) мы не можем направить зонд в восходящем направлении к общему печеночному протоку.
Чреспапиллярный доступ. Goinard предпочитает этот доступ для обследования полости холедоха и выделяет следующие его преимущества: 1) легко манипулировать зондом и пинцетом, так как направление катетеризаций идет по ходу продольной осп общего желчного протока- 2) можно контролировать и длинный пузырный проток с низкой имплантацией- 3) этот доступ является лучшим путем (наклонным) дренирования, так как при этом можно избежать холедохотомии, которую автор считает более рискованной.
У нас нет опыта использования этого доступа, однако мы хотим отметить, что здесь необходима дуоденотомия, которая не лишена опасности.
