Обследование почек во время чревосечения - хирургическое обследование брюшной полости
Обследование почек во время лапаротомии дает менее исчерпывающие результаты, чем люмботомия, и может носить лишь чисто ориентировочный характер, так как охватывает только переднюю поверхность органа и частично его края. Более того, это обследование не проводится непосредственно, а через перитонеальную серозную оболочку и другие промежуточные органы.
Хотя в урологии и используются иногда передние или передне-боковые доступы к почкам, направление их не имеет ничего общего с направлением разреза от мечевидного отростка до пупка, через который подходят обычно к верхнему отделу брюшной полости во время хирургического обследования. Поэтому, когда во время операции констатируют, что заболевание почки является единственной причиной симптоматики, определившей необходимость лапаротомии, и что это повреждение требует немедленного устранения, предпочтительнее ушить первый шов, сделать люмботомию и произвести вмешательство в соответствующих условиях. Если же это невозможно, поскольку для устранения выявленного повреждения необходимо принять экстренные меры, следует изменить первоначальный разрез.
Первая возможность заключается в превращении чревосечения от мечевидного отростка до пупка в право- или левостороннюю лапароторакотомию, удлинив верхний полюс Первоначального разреза через шестое, седьмое или восьмое межреберное пространство. Этот разрез проходит через многие анатомические образования и поэтому требует соответствующей анестезии, учитывая возможную необходимость вскрытия плевральной полости. Таким образом можно получить легкий доступ и хорошую визуальность ложа почки.
Другая возможность — продолжить каудальный край первоначального разреза либо к передне-верхней ости подвздошной кости, не рассекая правую абдоминальную мышцу, либо вверх к краю реберной дуги с рассечением мышцы. В этих условиях, отводя брюшную стенку вверх и латерально, получают приемлемый доступ к почке. Следует, однако, уточнить, что в таких оперативных условиях нельзя произвести экономные органосохраняющие вмешательства.
Для получения доступа к почке во время лапаротомии нужно использовать определенные приемы. Приведем некоторые сведения из топографической анатомии. Чтобы достигнуть передней поверхности правой почки над брыжейкой толстой кишки, нужно приподнять нижний край печени и опустить вниз и внутрь правый угол ободочной кишки. Чтобы достигнуть передней поверхности левой почки в той ее части, которая находится над брыжейкой толстой кишки, нужно подтянуть вниз большой сальник и поперечноободочную кишку вместе с брыжейкой- через щель, образовавшуюся между сосудами толстого кишечника, видна почка, покрытая задней париетальной брюшиной и хвостом поджелудочной железы. Чтобы подойти к половине левой почки, находящейся под брыжейкой толстой кишки, нужно приподнять сальник и брыжейку поперечноободочной кишки и отнести вниз и медиально петли тощей кишки. Таким образом видна передняя поверхность левой почки, находящейся под брыжейкой толстой кишки- она покрыта дорсальной брюшиной и укреплена здесь фасцией Толдта (представляющей первичную брыжейку нисходящей кишки, сросшуюся с париетальной брюшиной). Эту часть нужно отслаивать осторожно, поскольку в ней содержатся сосуды толстого кишечника.
Первая цель пальпаторного исследования почечных лож — найти почку. Отсутствие почки на обычном месте не означает еще, что данная почка отсутствует по причине аномалии развития. Такой вывод можно сделать только после внимательного обследования всего ретроперитонеального пространства, в результате которого почка не была обнаружена.
Различные врожденные аномалии расположения почек встречаются сравнительно часто, поэтому не следует удивляться, если одна из почек не находится на обычном месте. В таких случаях может идти речь о подковообразной почке или о различных видах эктопии. Следует подчеркнуть, что последнее часто способствует развитию патологических процессов в почке и нередко является причиной ошибочной постановки диагноза и неправильных показаний к операции. Клинические явления при эктопии почки тем резче выражены, чем ниже находится смещенный орган.
Необходимо знать, что случайное выявление эктопической почки во время оперативного обследования брюшной полости не требует лечебного хирургического воздействия, по крайней мере немедленного, если эта почка не утратила своей функции.
В связи с отсутствием почки в ее ложе, уместно напомнить, что это может быть обусловлено и опущением почки второй или третьей степени. Мы говорим «может», поскольку опущение третьей степени встречается довольно редко.
Путем пальпаторного исследования мы должны также определить объем и наружный вид передних поверхностей почек. Маленькая почка (что обусловлено врожденной или приобретенной атрофией) не должна задерживать внимания хирурга во время операции, ибо она ни в коем случае не лежит в основе тех явлений, которые привели к хирургическому обследованию брюшной полости. Однако полученные данные нужно запомнить ввиду предстоящего обследования, и если возможно с точки зрения тактики,
особенно если мы располагаем необходимыми инструментами, следует произвести пункционную биопсию почки.
Выявление большой почки заслуживает более внимательного обследования, поскольку чем больше ее объем, тем значительнее топографические изменения, вызванные ею, и тем чаще и больше выражены абдоминальные симптомы. С самого начала нужно установить, имеет ли место увеличение объема самой почки или существует опухоль, занимающая почечное ложе и охватывающая как почку, так и околопочечную жировую клетчатку. В первом случае (увеличенная почка) нужно установить, вызвано ли увеличение объема паренхиматозным процессом в почке или расширением мочеиспускательного канала. Имеется, разумеется, множество заболеваний, обусловливающих увеличение объема почечной паренхимы, но их выявление во время хирургического обследования брюшной полости не является самоцелью с точки зрения немедленной постановки диагноза и назначения терапии. Можно сделать пункционную биопсию либо отложить уточнение диагноза па послеоперационный период.
Но если увеличение объема почки вызвано расширением мочеиспускательного канала, это является важным признаком, который может объяснить симптоматологию, ставшую причиной хирургического вмешательства, поскольку известно, что механическая обтурация мочеиспускательного канала может сопровождаться (помимо типичной почечной колики) абдоминальными явлениями, иногда выраженными, даже с некоторыми признаками острого живота.
Путем внимательной пальпации, следуя в нисходящем направлении расширенной лоханки, можно обнаружить плотное образование — камень, находящийся в том или ином отделе мочеточника. Следует отметить, что расширение лоханки, вызванное облитерацией мочеточника камнем, обычно не очень значительное. Однако иногда почечная лоханка может приобретать большие размеры в случае частичных стенозов, которые вызывают медленное, по прогрессирующее расширение мочеиспускательного канала. Если препятствие можно распознать и имеются условия для его устранения, необходима пиелолитотомия, за которой должно последовать дренирование почечного ложа через встречный разрез поясничной области.
В некоторых случаях в силу склеротических изменений околопочечной жировой ткани невозможно достигнуть непосредственно поверхности почки и при пальпации прощупывается только плотная масса, занимающая почечное ложе. В других случаях эта ткань приобретает характер кистозной опухоли, в этом случае нужно действовать очень внимательно, с тем чтобы в брюшную полость не вскрыть околопочечный гнойник.
Околопочечные нагноения (паранефриты) даже если внешне и представляют собой изолированные процессы околопочечной жировой ткани, не следует их рассматривать как таковые, поскольку обычно они образуются вследствие кортикального нагноения почки. Однако следует помнить, что гнойные паранефриты могут развиваться и в результате других инфекций.
Наблюдение 43. Больной П. А., 35 лет, поступил в больницу «Пандур» (1-я хирургическая клиника). Раньше лежал в провинциальной больнице в инфекционном отделении с подозрением на брюшной тиф. Через 4 дня после госпитализации установлен диагноз острого аппендицита. Больного перевели в хирургическое отделение и оперировали в экстренном порядке. Отросток расположен ретроцекально. Произведена аппендэктомия с дренированием брюшной полости. После операции в силу повышения температуры рана разведена, однако внутрибрюшинный септический процесс не обнаружен. Отмечается олигоурия. Фебрильное состояние продолжается. Больного переводят в хирургическую клинику больницы «Пандур». При госпитализации — фебрильное состояние, частый озноб. По дренажным трубкам ничего не поступает. Повторное вмешательство. Внимательное обследование брюшной полости. На этот раз тоже не найдено какого-либо внутрибрюшинного септического процесса. Несмотря на лечение, общее состояние ухудшается и больной погибает. При вскрытии обнаружен интенсивный периуретерит и гнойный диффузный перинефрит от места расположения червеобразного отростка.
Вовлечение почки и околопочечной ткани в забрюшинные и внутрибрюшинные септические процессы наблюдается не так уж редко. Почечное, или, вернее, околопочечное происхождение перитонеальных явлений часто остается неясным, так как клинические проявления недостаточны. Поэтому во время оперативного обследования брюшной полости по поводу диффузного перитонита, если не выявлена его причина, нет оснований утверждать, что речь идет о «первичном перитоните» до тех пор, пока не будут тщательно проверены забрюшинные органы и окружающая их ткань. Исследование задней париетальной брюшины нужно проводить последовательно, начиная сверху в нисходящем направлении по бокам до подвздошных ямок, чтобы можно было выявить возможную выпуклость, зону флюктуации или даже разрыва серозной оболочки. Следует помнить, что дефект брюшины чаще всего находится ниже (подвздошная область) и может быть скрыт пленками фибрина.
Хирургическая тактика при забрюшинных гнойных процессах,. обусловленных септическими заболеваниями почек, следующая: простого дренирования полости недостаточно, нужно дренировать очаг, находящийся в почке. Следовательно, в лечении самое главное — это воздействие на патологический очаг в зависимости от возможностей и локальных повреждений: нефростомия, нефрэктомия и дренирование паранефрита через дорсальный встречный разрез.
В некоторых случаях лечение гнойного поражения почек и околопочечного пространства не может сводиться к простому дренированию- нередко необходимо удаление почки, как при бациллярных или литиазных пионефрозах. Такие вмешательства не нужно делать ad-hoc, ибо для них нужны специальные операционные условия для обследования мочевого аппарата, отличающиеся от условий, в которых происходит хирургическое обследование брюшной полости.
Самое настоятельное показание к обследованию ложа почек возникает во время хирургического обследования брюшной полости по поводу травм. Повреждения почки довольно часто сочетаются с повреждениями полных или паренхиматозных органов, поэтому такое показание является обоснованным. Хотя почка расположена глубоко и защищена скелетом, мощными мышечными массами и внутренними органами, она легко может быть повреждена гидравлическим ударом. Может создаться впечатление, что число почечных повреждений не очень велико- это объясняется тем, что клинические проявления повреждений различны и что не всегда они характеризуются легко выявляемыми признаками. Так, например, гематурия — симптом, справедливо считающийся патогномоничным для повреждения почки (когда она возникает после травмы) — может все же отсутствовать в силу ряда причин, которые препятствуют выведению крови с мочой. Более того, когда контузия почки незначительная, она может вначале оставаться незамеченной и проявиться позже в виде осложнений, которые даже подчас не связывают с каузальной травмой.
Итак, данные, полученные в результате обследований поверхности поврежденной почки, различны в зависимости от степени контузии органа. Если фиброзная капсула почки не задета и разрыв дошел до нее, можно прощупать (через брюшину) одну или несколько выпуклостей на поверхности почки, которые определяются подкапсулярным скоплением крови. Объем этой подкапсульной гематомы зависит от степени паренхиматозного разрыва и, особенно от размера поврежденного сосуда. Но если травма с самого начала коснулась и капсулы почки или если капсула разорвалась под давлением гематомы, питаемой не прекращающимся кровотечением, кровь скапливается периренально, и если дорсальная брюшина остается целой, то ее можно распознать по флюктуации, деформации и синюшному цвету.
В случае, когда в результате сильной травмы образовалась щель в дорсальной брюшине, кровь из ложа почки проникает в перитонеальное пространство и хирург может искать причину кровотечения в одном из паренхиматозных органов брюшной полости. Следует подчеркнуть, что даже наличие такого повреждения не освобождает от обязательной тщательной проверки ночки и поиска щели в задней париетальной брюшине, откуда кровь может проникать в полость.
Важно также напомнить, что даже небольшая по объему околопочечная гематома в забрюшинном пространстве является значительным рефлексогенным источником, вызывающим сокращение мышц пояснично-подвздошной области, кишечный парез и метеоризм. Явления пареза кишечника особенно резко выражены, когда околопочечная гематома доходит до основания брыжейки. Следует подчеркнуть, что этот фактор имеет значение для показаний к лапаротомии, поскольку при травматическом повреждении почки, даже когда образуется околопочечная. гематома, не всегда необходимо хирургическое обследование.
При тяжелой травме через разрез дорсальной брюшины можно прощупать после эвакуации крови и сгустков расколовшуюся на две или несколько частей почку, причем это повреждение и составляет так называемый тотальный разрыв почки. Наконец, в процессе хирургического обследования брюшной полости выявляются и самые тяжелые травматические повреждения почки, а именно раздробление органа на многочисленные мелкие кусочки или полный разрыв сосудистой ножки почки. В обоих случаях имеются признаки сильного кровотечения.
Не делая попыток обобщить в этой главе терапию травматических повреждений почки, мы считаем уместным напомнить, что хирургическое воздействие должно быть самым консервативным. Удаление почки при отсутствии данных о существовании второй почки и ее функции может привести иногда к гибельным результатам.
Наблюдение 44. Больной И., 21 года, тракторист, переведен из хирургического отделения провинциальной больницы в 1-ю хирургическую клинику больницы «Пандур» с анурией, наступившей после нефрэктомии, произведенной по поводу контузии почки в результате несчастного случая. Кроме повреждения почки, был найден разрыв тонкой кишки, по поводу которого произведена сегментарная энтерэктомия и энтероррафия. Больного привезли к нам на 5-й день после операции с азотемией 320 мг%, анурией для почечного диализа. Несмотря на принятые меры, больной погиб. При вскрытии установлено, что была произведена нефрэктомия единственной врожденной почки.
Только при травматических повреждениях почки, вызывающих тяжелые кровотечения, которые нельзя остановить и которые являются опасными для жизни, хирург может прибегнуть к нефрэктомии с целью гемостаза, по жизненным показаниям, поскольку в этих условиях уже не остается времени для обследования другой почки. Такие повреждения встречаются редко, и чаще всего остановить кровотечение можно консервативным методом.
Если создалось впечатление, что нефрэктомия необходима, а кровотечение остановлено, хотя бы временно, и состояние больного позволяет, нужно обязательно найти путем пальпации вторую почку и, если возможно, выяснить ее функциональное состояние. Наиболее верным способом для достижения этой цели является хромоцистоскопическое исследование. При отсутствии функции (индигокармин не выделяется) возможна катетеризация соответствующего мочеточника и собирание мочи из лоханки. Если объективные причины не позволяют применить эти приемы, можно собрать мочу посредством более сложного метода, а именно пункции почечной лоханки.
