Тактика и диагностика в обследовании - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Лапароскопические операции в больнице LISOD
Глава V
Понятия тактики и диагностики в обследовании брюшной полости
В этой главе мы обратимся к некоторым аспектам общего характера, а в специальной части остановимся на обследовании каждого внутреннего органа в отдельности.
А. Доступ
Мы проанализируем эту проблему только для тех случаев, когда не располагаем точным диагнозом, преимущества и недостатки различных доступов, рекомендуемых для каждого органа, известны из трудов, посвященных хирургии.
С самого начала возникает проблема размеров разреза. Допуская, что для правильного обследования мы должны иметь широкий доступ, мы считаем все же, что желательно избегать ненужных повреждений. Для этого нужно, во-первых, правильно определить место разреза, т. е. сделать его там, где, по нашему предположению (на основании клинических и лабораторных данных), находится повреждение. И в этом смысле не следует упускать из виду последнюю пальпацию брюшной полости, расслабленной анестезией, позволяющую нам иногда выявить опухоль или уплотнение, которое трудно прощупать у больного, напрягающего живот.
Во-вторых, предпочтительнее, особенно при диагностической лапаротомии, начинать с разреза средних размеров, что позволит нам определить начальное направление, а затем в зависимости от особенностей данного случая расширить его в нужном направлении.
Некоторые небольшие дополнительные манипуляции могут помочь нам определить это начальное направление. Раствор метиленового синего, введенный в желудок больного до операции, может показать иногда, что жидкость в брюшной полости поступает из желудка- срочная биопсия из юкстааортального ганглия может показать с самого начала, что опухоль не следует удалять- опорожнение посредством пункции большой кисты может позволить определить ее происхождение и связи, отсасывание жидкости, найденной в полости, очистит область обследования и облегчит определение повреждений. Особенно важным является опорожнение кишечных петель, растянутых в результате закупорки, к которой мы еще вернемся в дальнейшем.
Наконец, когда продолжение разреза в направлении повреждения является необходимым для обеспечения широкого доступа, не следует забывать, что эта манипуляция имеет все же свои границы. Таким образом, в некоторых случаях, когда мы констатируем, что патологические изменения находятся на каком-то расстоянии от первона-
чально предполагаемого местонахождения, предпочтительнее зашить рану и сделать новый разрез.
Таким образом, мы сможем избежать слишком больших или нетипичных разрезов, так как оба случая предрасполагают к эвентрациям.
Наблюдение 6. Больного С. М., 56 лет, оперировали по подозрению на прободную язву двенадцатиперстной кишки. Произведена лапаротомии от мечевидного отростка до пупка. После обследования поставлен диагноз — «острый прободной аппендицит», и центральный разрез продолжен до лобка. Однако удаление латероцекально расположенного отростка стало возможным лишь после того, как сделали другой разрез — в правой подвздошной ямке.
Сквозь призму этих данных мы рассмотрим значение некоторых разрезов, применяемых для обследования брюшной полости.
Из продольных разрезов чаще всего применяется срединная лапаротомия, которую легко продолжить краниально и каудально и легко исправить. Такая лапаротомия позволяет обследовать большую часть внутренних органов, расположенных над и под брыжейкой толстой кишки и, кроме того, позволяет легко произвести лечебную манипуляцию (гастродуоденальная и кишечная резекция, холецистэктомия, даже спленэктомия). При необходимости обследовать правую долю печени, селезеночный угол ободочной кишки, хвост поджелудочной железы, лапаротомию можно превратить в разрез Рио Брайко, открывающий широкий доступ.
Срединная лапаротомия ниже пупка открывает широкий доступ к внутренним органам тазовой области, но у мускулистых, а также у тучных людей не обнажает в достаточной мере слепую кишку или левую часть ободочной кишки. В последнем случае продолжение верхнего края срединной лапаротомии к верхушке XI ребра без рассечения прямой брюшной мышцы, согласно технике, которую мы рекомендовали вместе с М. Popescu-Urlueni и P. Simici, кажется нам весьма уместным тогда, когда мы хотим подойти вплотную к селезеночному углу и к нисходящей части ободочной кишки.
Из всех других продольных разрезов следует напомнить о разрезе, который рекомендовал Jalaguier и который славится тем, что позволяет провести одновременное обследование червеобразного отростка и желчных путей. Мы полагаем, что преимущества этого разреза (его часто практиковали в то время, когда преувеличенно превозносилась теория аппендицит—холецистит и когда хирургия желчных путей сводилась к лечению желчнокаменной болезни) переоценивались. В настоящее время, когда нам известны сложность заболеваний желчных путей и множество способов обследования во время операции, мы считаем самонадеянным утверждение, что обследование путем разреза Jalaguier является удовлетворительным. Может быть этот способ можно применить, если продолжить разрез до реберного края, но в этом случае мы прибегаем по сути дела к разрезу Реап, несоразмерно длинному.
Из наклонных разрезов, за исключением диагностической люмботомии, значение которой не подлежит обсуждению, наклонный надчревный разрез полезен тогда, когда мы предполагаем, что может стать необходимым его переход в лапарофреноторакотомию (опухоли правой доли печени, кардии и пищевода и др.).
Поперечные разрезы реже применяются при обследовании брюшной полости, хотя известно, что после них остаются прочные рубцы, расположенные в продолжении линий тяги надпупочной стенки. Однако имеются случаи, когда поперечные разрезы являются наилучшим доступом. Так, если мы имеем дело с гемолитической желтухой, при которой нужно одновременно исследовать селезенку и желчный пузырь, или если нужно обследовать одновременно оба надпочечника, наиболее подходящими являются разрез Leger или разрез Колесова.
Другой поперечный разрез, позволяющий обследовать «по требованию» — одновременно или последовательно — забрюшинные и внутрибрюшинные органы, описывает Pascu (1962). Он начинается от бокового края поясничных мышц и может быть продолжен, смотря по обстоятельствам, горизонтально, вверх или вниз.
* * *
После этого краткого обзора свойств нескольких наиболее принятых разрезов мы коснемся некоторых понятий, касающихся выбора разреза при срочном обследовании брюшной полости.
При закрытых травмах срединная лапаротомия является наиболее подходящей. В. И. Титов, анализируя опыт советских хирургов в Великой Отечественной войне, приходит к выводу, что чем менее достоверным был диагноз местонахождения повреждения, тем чаще прибегали к срединной лапаротомии. Вообще этот метод применялся в качестве доступа в 45,8% случаев по сравнению с 22,9% косых разрезов- остальные случаи были нетипичными.
Поперечный разрез, описанный выше, рекомендуется только в случаях боковых травм, над которыми преобладают частые сочетанные повреждения (почка—селезенка или почка—печень).
В случаях проникающих ран мы стоим перед дилеммой: либо риск распространения в полости септического содержимого, образовавшегося в результате перфорации внутреннего органа, либо риск упустить из вида возможные множественные повреждения, часто имеющие место в таких случаях.
«Когда речь идет о слепой ране, самой подходящей является классическая лапаротомия над и под пупком- если же рана передне-задняя, лучше всего сделать вертикальный разрез, проходящий через переднее отверстие- когда передне-заднее направление очень косое, лучше всего произвести боковой разрез как можно ближе к заднему отверстию (Mareс et al., 1964).
Разумеется, эта ориентировочная схема должна быть приспособлена к топографии раны или внутреннего органа, который считается поврежденным. Так, когда имеется подозрение, что повреждена ободочная кишка, выступают соображения терапевтического порядка, например стремление избежать проведения диагностического разреза в зоне предполагаемого наложения противоестественного заднего прохода. Вообще предпочтительнее выбрать опять же срединную лапаротомию со следующими вариантами оперативной тактики: если рана находится на линии предполагаемого разреза, мы проходим через нее- если рана находится на некотором расстоянии от этой линии, мы используем ее для дренирования, иногда для наложения противоестественного заднего прохода- если рана широкая, то мы используем ее в случае необходимости для доступа.
Когда речь идет о торакоабдоминальных ранах, если они находятся под уровнем восьмого межреберного пространства, то доступ вначале будет абдоминальный- если же рана находится выше и у больного травматопноэ, обследование начинают с торакотомии.
Если причина кровотечения неизвестна, большинство хирургов предпочитают срединную лапаротомию.
При кишечной непроходимости мнения более противоречивые. Clavel считает, что во всех случаях, за исключением заворота сигмовидной кишки, следует предпочитать разрез в правой подвздошной ямке — «перекрестке перитонитов и непроходимостей». Если препятствие находится в ободочной кишке, расширенная слепая кишка у нас под рукой- если же препятствие находится в тонкой кишке, мы увидим пустые петли дистально от повреждения и сможем легко размотать их в проксимальном направлении.
Вышеупомянутый автор считает, что срединная лапаротомия может привести к внезапной эвентрации расширенных петель и что раскручивание заворота кишок таким путем станет трудным. Тем не менее мы успешно применяли этот метод в случаях непроходимостей, местонахождение которых мы не смогли уточнить до операции. Если не делать вначале слишком большого разреза и опорожнить петли от содержимого, то эвентрации можно не опасаться. После установления местоположения непроходимости остается определить, следует ли продолжить имеющийся разрез или сделать новый, в более подходящем месте (что бывает весьма редко).
