Возможности и приемы обследования толстой кишки - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Израильские врачи по Челябинским ценам
Глава XV
Обследование толстой кишки
В хирургии толстой и прямой кишок в настоящее время доминирует проблема полипов и опухолей вообще. Усовершенствование техники, антибиотики и современные методы анестезии способствовали улучшению лечения рака, особенно локализующегося в левой части толстой кишки. Но следует заметить, что в выборе тактики, а иногда даже в уточнении диагноза хирургическое обследование продолжает играть главную роль, по крайней мере в отношении тех отрезков толстой кишки, которые расположены проксимально от зоны, доступной для ректоскопа.
в дополнение следует отметить значение хирургического обследования при геморрагическом колите прямой кишки, болезни Гиршпрунга, толстокишечной локализации болезни Крона или неполной аппендэктомии.
А. Возможности и приемы обследования
Видео: Виртуальная колоноскопия в центре "Клиника Здоровья"
Толстую кишку легко распознать благодаря ее объему и морфологическим особенностям: выпуклости, разделенные поперечными выемками haustrae, продольные полосы tenia, жировые подвески. Ее трудно спутать с тонкой кишкой даже в особых условиях хронических непроходимостей, когда диаметр последней увеличивается, а стенка утолщается. Когда петли перекручены, перемещены опухолью, слиплись или покрыты воспалительными сращениями, могут возникнуть трудности в распознавании толстокишечного отрезка и направления его перистальтики. В таких случаях мы можем использовать множество ориентиров или приемов: следуя по ходу сальника мы направляемся к поперечноободочной кишке- следуя пальцами по париетальной брюшине, от срединной линии к боковой, мы наталкиваемся на первые препятствия: слепая кишка справа, нисходящая слева.
Если толстая кишка не расположена нормально, следует подумать о возможных перемещениях подвижных и удлиненных отрезков (поперечноободочная и в особенности сигмовидная кишка доходят иногда до правой подвздошной ямки) или об аномалиях ее расположения (слепая кишка находится под печенью или в тазовой полости, situs inversus).
Какими бы элементарными ни казались эти понятия, о них следует напомнить. В этом смысле достаточно привести примеры из практики обыкновенной аппендэктомии.
Во всех руководствах по анатомии упоминается точный ориентир места впадения червеобразного отростка: медиальная поверхность слепой кишки на расстоянии около 2 см от места впадения подвздошной кишки в слепую и у соединения всех трех гладкомышечных тяжей. Тем не менее мы и в настоящее время являемся свидетелями длительных поисков с повторными выведениями петли подвздошной, поперечноободочной или сигмовидной кишок, найденных случайно, вместо того чтобы сразу обнаружить слепую кишку посредством классических ориентиров. Если эти беспорядочные приемы обследования применяются резко и неосторожно или через недостаточный разрез, то последствия могут быть драматическими, как это случилось с одним больным, к которому нас пригласили для консилиума.
Это был 20-летний юноша, у которого через 4 дня после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита внезапно появились сильные боли и напряжение мышц в левой подвздошной ямке. При повторном вмешательстве обнаружен перитонит, вызванный перфорацией сигмовидной кишки. Место погружения аппендикулярной культи в слепую кишку оказалось герметичным. Больной погиб. Впоследствии нам сообщили, что хирург испытывал затруднения при поиске слепой кишки и что он вывел петлю толстого кишечника и осуществлял продолжительные тракции, но затем понял, что это была не слепая кишка.
Возможности для обследования различных отделов толстого кишечника различны и зависят от анатомических условий. Такие отделы как восходящая и нисходящая кишки, печеночный угол и главным образом селезеночный угол, трудно обследовать in situ, поскольку дорсальная их поверхность находится ретроперитонеально. До некоторой степени сходные условия затрудняют обследование и тазового отдела прямой кишки.
Поскольку мобилизация восходящего отдела толстого кишечника в плоскости фасции Toldt хорошо известна, мы остановимся только на селезеночном угле и прямой кишке. Труднее всего поддается обследованию селезеночный угол из-за неподвижности, глубокого расположения, соседства селезенки, хрупкость которой хорошо известна, и трудного! доступа через обычные разрезы (см. главу V). Отведение селезеночного угла — трудный прием, для осуществления которого необходима правильная техника. Мы считаем, что главную опасность представляет повреждение сосудистой петли, соединяющей дугу Риолана с левой верхней ободочной артерией, которая, если угол острый, имеет коленчатую форму, прилегает к диафрагмально-толстокишечной связке и может быть иссечена вместе с ней. Ее нужно выделять постепенно, как во время отведения восходящего отдела толстого кишечника, так и во время иссечения желудочноободочной связки.
Что касается тазового отдела прямой кишки, то через вентральную стенку абдоминального отрезка можно обследовать краниальный край ампулы на различном расстоянии (тучность, длина таза, глубина дна дугласова кармана).
Субперитонеальное отведение лучше обнажает ампулу- но поскольку при этом необходимо рассечь геморроидальный сосуды, к этому приему следует прибегать лишь в исключительных случаях. Мы заменили его обследованием брюшной полости в сочетании с ректороманоскопией, другие авторы пользуются приемом, напоминающим классический прием для выявления аденомы предстательной железы: палец правой руки пальпирует переднюю стенку прямой и сигмовидной кишок и встречается с пальцем левой руки, введенным через анальное отверстие.
Если все же результаты наружного обследования внушают сомнение, мы можем прибегнуть к дополнительным способам.
Диагностическая колотомия вдоль тении позволяет нам произвести более подробное обследование опухоли, обнаруженной путем наружной пальпации. Однако следует отметить, что, согласно статистикам опытных авторов, применение этого метода связано с довольно большим риском: 2% смертности.
Колоскопия также дает достаточную информацию, особенно в настоящее время, когда имеются усовершенствованные аппараты. Что касается ценности метода, напомним, что из 70 колоскопий, сделанных Deddisch, в 35% случаев были найдены полипы, не распознанные рентгенологическим исследованием и пальпацией во время операции. В 30% они достигали 1 см в диаметре, в 25% имелись признаки перерождения. Тем не менее следует напомнить о риске данного метода: на 106 колоскопий было 18 перитонитов и 1 летальный исход.
При обследовании толстого кишечника нужно исследовать и дуги сосудов, что имеет большое значение во время колэктомии. Принимая во внимание в общем слабую васкуляризацию, многочисленные отклонения от обычного расположения, а также тот факт, что артериографии во время операции еще не получила широкого применения, осмотру и пальпации следует придавать первостепенную роль в решении вопроса о способе и объеме резекции толстой кишки.
Если жировая ткань брыжеек очень развита, осмотр и даже диафаноскопия дают неточные сведения. Пальпация пульса околокишечной дуги — до и после пальцевого сдавления ствола, который мы намерены рассечь (в условиях нормального давления),— проверяет и дополняет полученные путем осмотра данные. Изменения цвета и перистальтики являются убедительными только тогда, когда они явны, кровоточивость брыжейки на уровне будущей культи является хорошим признаком.
