Обследование аппендикулярной области - хирургическое обследование брюшной полости
Видео: Хирургическая анатомия малого таза (Большаков, И. Н.)
Полезность этой главы подкрепляется, на наш взгляд, как трудностями макроскопического определения характера повреждений слепой кишки, так и главным образом более или менее частым производством аппендэктомии.
В отношении слепой кишки, кроме уже изложенного, хотелось бы напомнить о некоторых диагностических трудностях, связанных с определением воспалительных псевдоопухолей и рака. Стаз слепой кишки, близость червеобразного отростка, частая локализация в этой области туберкулеза (изъязвленная или гипертрофическая форма), широкий просвет, позволяющий опухолям бессимптомно развиваться продолжительное время, в течение которого появляются изъязвления и вторичное инфицирование, являются причинами ошибочных диагнозов. Иногда и данные биопсии оказываются неубедительными (могут понадобиться многочисленные иссечения опухоли), поэтому авторы, обладающие большим опытом, были вынуждены исправлять ошибочный диагноз только «испытанием времени».
Что касается червеобразного отростка, его исследование сопряжено с трудностями, зависящими от характера патологии: острый аппендицит, или осложнения после аппендэктомии. Поскольку в начале этой главы мы уже касались распознавания аппендикса, продолжим эту тему с места нахождения последнего. Характерные морфологические признаки различных форм острого аппендицита легко распознать. Но есть случаи, когда отросток, находясь в контакте с септическим выпотом другого происхождения (перфорированная язва или дивертикул Меккеля, острая фаза болезни Крона, мезентериальный лимфаденит, острый аднексит), приобретает ложновоспалительный вид. В результате такой ошибки обследования производят аппендэктомию, которая как таковая не является рискованной, но может привести к осложнениям в силу тех упущений, которые она прикрывает. Мы убеждены, что подобные упущения имеют место гораздо чаще, чем полагают, потому что настоящая причина острого приступа, по поводу которого была произведена операция, исчезает спонтанно или после назначения столь часто используемых антибиотиков. Если изменения в отростке кажутся нам незначительными или недостаточно объясняют клиническую картину, и если у нас нет оснований предполагать более отдаленное повреждение (прободная язва, острый холецистит), нужно проверить генитальную область у женщины, особенно терминальный отрезок подвздошной кишки, которую необходимо осмотреть по крайней мере на 80 см, пытаясь найти повреждения, могущие симулировать аппендицит: воспаление дивертикула Меккеля, болезнь Крона, мезентериальный лимфаденит (см. главу XIV — «Обследование тонкого кишечника», стр. 234).
При обследовании терминального отдела подвздошной кишки нельзя упускать из виду, что и при остром аппендиците в определенных условиях можно встретить аденопатию брыжейки воспалительного характера. К обследованию терминального отдела подвздошной кишки нужно прибегать не систематически, а только когда заболевание червеобразного отростка не явное и не объясняет страданий больного. Если же повреждения отростка характерные и вокруг него имеется воспалительная реакция нужно воздержаться от обследования подвздошной кишки, так как это может повести к распространению инфекции по брюшной полости.
При хроническом аппендиците проблемы постановки диагноза во время операции менее сложные. Не говоря о разноречивых мнениях относительно действительного существования этого заболевания и специфического субстрата повреждения, мы допускаем условно в качестве объективных признаков сращения, рубцы и деформации аппендикса.
Было бы, может быть, самонадеянным отрицать реальную диагностическую ценность упомянутых приемов. Однако ставить с уверенностью диагноз хронического аппендицита можно только после того, как в результате подробного обследования всей области можно исключить другие повреждения, особенно рак. Кроме наблюдения 4, показательного в этом смысле, нам нередко приходилось распознавать рак или карциноиды слепой кишки и аппендикса, не проявляющиеся клинически. Напомним также, что во время операции по поводу хронического аппендицита можно встретить аппендикулярную слизистую ретенционную кисту, которую мы распознаем по желатинозному содержимому и желтоватому цвету.
Что же касается осложнений после аппендэктомии, следует обратить особое внимание на проблему «неполных аппендэктомий», которая в настоящее время подвергается широкому обсуждению. Длинная культя, оставленная во время аппендэктомии, может оказаться местом развития острого или хронического воспалительного процесса, который начинается через разные промежутки времени после операции, иногда и через 20 лет. Первый вывод, вытекающий из этого, заключается в том, что произведенная в прошлом аппендэктомия не освобождает нас от обязательной проверки области слепой кишки во время обследования брюшной полости по поводу перитонита.
В отношении распознавания оставшейся аппендикулярной культи преимущественная локализация воспалительных изменений в правой подвздошной области должна обратить наше внимание на область слепой кишки, а ориентиры, изложенные, в начале этой главы, помогут нам в поисках основания отростка. В большинстве опубликованных случаев оставшаяся часть отростка являлась его основанием. Культя отростка при этом распластана на кишке, покрыта брюшиной.
Нужно учитывать также и возможность разрыва культи отростка — спонтанного или вызванного грубыми тракциями.
Наконец, напомним еще, что инвагинированная культя отростка может в редких случаях симулировать опухоль слепой кишки. Либо тут идет речь о шовной гранулеме, либо, как это случилось с двумя оперированными нами больными, о париетальной инвагинации, вызванной слишком большой культей, которая рентгенологически симулировала полип. Чтобы исключить предположение об опухоли, может потребоваться диагностическое оперативное вскрытие слепой кишки и срочная биопсия.
