Опухоли двенадцатиперстной кишки - хирургическое обследование брюшной полости

Видео: Эндовидеохирургические технологии в лечении грыж передней брюшной стенки и опухолей толстой кишки

Видео: Хирургия в ЕМС

Из классических данных известно, что опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются редко: в литературе опубликовано несколько сот случаев, т. е. 0,3% всех случаев рака пищеварительного тракта, или 45% случаев рака тонкой кишки (3. И. Карташев, 1954- Fagaranu et al., 1967). В последнее время число наблюдений увеличилось, и возникает вопрос, не объясняется ли этот небольшой процент дуоденальных опухолей в прошлом недостатками диагностики и ошибочным отнесением их к опухолям поджелудочной железы или желчных путей, с которыми их можно спутать в прогрессирующей стадии развития.
Обследование опухолей двенадцатиперстной кишки в поздней стадии не связано с особыми затруднениями, поскольку имеются явные клинические признаки (значительная окклюзия, желтуха). Остается лишь определить, в зависимости от локализации и степени распространения, возможно ли удаление (сегментарная резекция, дуодено-панкреатэктомия) или следует ограничиться паллиативной операцией типа обходного анастомоза на короткой петле.
Гораздо важнее выявить опухоль в ранней стадии развития, когда есть больше шансов па продолжительное излечение. Сошлемся на устанавливаемый во время операции диагноз опухолей области фатерова соска, которые встречаются далеко не так часто: 75% опухолей двенадцатиперстной кишки находятся в области фатерова соска, 16% — в области над ампулой и только 9%— дистально от ампулы (И. З. Карташев, 1954).
Напомним, что термин «опухоль области фатерова соска» обычно применяется для обозначения новообразований ампулы, терминального отрезка холедоха и вирсунгианова протока, сосочка и периампулярной ткани. В настоящее время этот термин предпочитают термину «опухоль соска» или «опухоль ампулы» в связи с анатомическими особенностями этой зоны, где соединяются различные по структуре образования, где трудно определить точное происхождение новообразования и где часто встречаются морфологические аномалии (отсутствие ампулы, панкреатические вкрапления).
Опухоли этой области имеют различные макроскопические формы: вегетативные (более частые), ульцерозные, стенозирующие. Согласно Feroldi, в зависимости от локализации по отношению к соску можно различать: большие опухоли области фатерова соска и сфинктера Одди, проникающие в просвет двенадцатиперстной. кишки, легко распознаваемые- опухоли внутри ампулы, небольшого размера и нередко распознаваемые только путем сфинктеротомии.
Диагностические трудности подтверждают данные Epfelbaum (1962): из 50 случаев (из опыта нескольких парижских хирургов) только в 14 опухоль была распознана посредством пальпации, а в 10 случаях она не была замечена при первом вмешательстве. Накопленный нами опыт подтверждает выводы вышеупомянутого автора.
Обычно производят операцию по поводу механической желтухи и находят расширенный холедох. Трудности начинаются в тот момент, когда нужно уточнить, является ли препятствие в общем желчном протоке опухолью фатерова соска. Эти трудности вызваны многими причинами: небольшим объемом опухоли, возможным расположением ее внутри ампулы, частым сочетанием с литиазом, из-за чего мы ошибочно приписываем камням роль препятствия- опухоль часто имеет мягкую консистенцию, трудно распознаваема, даже если мы производим пальпацию по металлическому катетеру, легко проходящему через сосок.
Холангиографии во время операции имеет, па наш взгляд, большое значение. Даже если в нашем опыте мы не смогли выявить характерные картины, описанные Саroli, холангиография имеет то преимущество, что обращает наше внимание на область сфинктера Одди и побуждает нас обследовать ее, применяя вышеизложенные приемы.
Непосредственное обследование соска позволяет в большинстве случаев распознать повреждение. Но иногда только сфинктеротомия может выявить маленькую опухоль внутри ампулы и одновременно позволяет дифференцировать ее от обтурационных повреждений сфинктера Одди (склероретрактильное воспаление сфинктера Одди, фиброаденоматоз).
После распознавания опухоли нужно уточнить, является ли она доброкачественной или злокачественной. Кроме теоретических данных относительно редкости доброкачественных опухолей, остальные критерии весьма относительны, и все функциональные или органические заболевания соска могут походить на рак. Результаты срочной биопсии часто ошибочны (в том или ином смысле), поскольку злокачественный или доброкачественный характер энтерогенных структур этой области очень трудно определить. Следовательно, для немедленной ориентации остается лишь макроскопический вид опухоли. С этой точки зрения напомним, что гладкая поверхность и отсутствие кровотечения больше, чем малые размеры, являются аргументами в пользу доброкачественного характера.

Рис. 9. Препарат после дуодено-панкреатэктомии и произведенной ранее ампулэктомии по поводу опухоли фатерова соска.
Наконец, обследование, проводимое во время операции, должно собрать аргументы в пользу одного из двух методов экзереза, применяемых в настоящее время, — ограниченной экстирпации (дуоденоампулэктомии) и дуодено-панкреатэктомии.

Разумеется, ограниченную резекцию можно проводить только в случае небольших локализованных опухолей. Но на основании нашего опыта мы считаем, что очень трудно определить границу распространения опухоли в сторону поджелудочной железы, так как более плотную и узловатую консистенцию ее можно объяснить в одинаковой степени и панкреатитом и неопластической инвазией.
На рис. 9 изображена часть опухоли ампулы, взятая во время дуодено-панкреатэктомии, сделанной через 2 месяца после ограниченного экзереза (частичной дуоденоампулэктомии). В соответствующей зоне ранее эксирпированного соска различима в увеличительное стекло неопластическая инвазия поджелудочной железы, не распознанная при первом вмешательстве.
Впрочем, эти сомнительные данные обследования являются одним из аргументов для выполнения дуоденопанкреатэктомии при опухолях области фатерова соска.