Трудновыявляемые кровотечения из верхних пищеварительных путей - хирургическое обследование брюшной полости
Б. Причину кровотечения трудно выявить
В этом случае нужно будет провести тщательное, методическое и полное обследование всех внутренних органов, которые могут явиться источником кровотечения, распознать и определить на основании теоретических данных характер повреждения.
Касаясь снова обычных причин кровотечений из верхних пищеварительных путей, следует подчеркнуть, что довольно часто кровоточащие язвы небольшого размера могут ускользнуть от поверхностного обследования, тем более что склерозирующая реакция соединительной ткани, которую распознать легко, обычно отсутствует.
Для выявления кровоточащих язв нужно внимательно обследовать главным образом зоны контакта стенки с главнейшими сосудами: малую кривизну (венечная артерия) , дуоденопанкреатический угол (желудочно-двенадцатиперстная артерия), привратник (пилорическая артерия). Даже если внешний вид желудка нормальный, настойчивая пальпация может выявить изменение плотности стенки, соответствующее язве. Если все же имеется сомнение, прибегают к диагностической гастротомии.
Такие же сомнения могут быть при атипических формах портальной гипертензии, локализованных или начальных, трудно распознаваемых. Печень может иметь вид, близкий к нормальному, и причины предпеченочного препятствия иногда трудно обнаружить (см. главу XII «Обследование селезенки», стр. 221). Даже результаты спленопортографии могут не быть показательными в некоторых случаях свободной портальной гипертензии. Иногда наше внимание привлекает только эктазия брыжеечных вен.
В нашей практике мы встретили один случай кровотечения с летальным исходом из-за разрыва варикозных вен двенадцатиперстной кишки при локализованной портальной гипертензии, вызванной раком поджелудочной железы, который был распознан только во время вскрытия.
В таких случаях, когда нет явных признаков портальной гипертензии, диагностическая гастротомия позволяет подтвердить диагноз путем распознавания варикозных вен. Их нужно внимательно искать на слизистой оболочке дна желудка, кардии и абдоминального отдела пищевода (который с трудом поддается обследованию, путем пальпации или раздвигания краев отверстия кардии). Варикозные вены особенно трудно распознать у больных, выведенных из шокового состояния после тяжелых кровотечений, так как они спавшиеся. Для выявления вен необходимо осуществить сдавливание их на уровне впадения пищевода в желудок. Этого можно добиться путем введения тампона через гастротомическое отверстие в пищевод или на зонде Faucher, введенном анестезиологом в пищевод.
Другая трудность заключается в том, что кровотечения из желудка при портальной гипертензии не всегда обусловлены варикозными венами. Они вызваны иногда диффузными или локализованными кровотечениями из слизистой оболочки, которые Th. Firica называет «геморрагическим желудком» в отличие от геморрагического гастрита (предполагающего воспалительный фактор).
В этом же плане следует напомнить о трудности выявления причины кровотечения, когда мы обнаруживаем цирроз печени в сочетании с язвой. Сочетание этих двух заболеваний встречается примерно в 1 % случаев. Здесь возникает вопрос, на какое же из заболеваний нужно воздействовать, чтобы обеспечить гемостаз. Мы будем руководствоваться в решении этого вопроса главным образом данными спленоманометрии (Marion) и диагностической гастротомии.
При отсутствии повреждений, которые могут указывать па наличие язвы или портальной гипертензии, нужно продолжать поиски других причин за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тонкую кишку нужно обследовать последовательно, с осторожностью, потому что поражения этого органа могут быть причиной кровотечения чаще, чем думали раньше. Исследование затрудняет то, что в просвете почти всегда имеется кровь, поступившая из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Печень и желчные пути. В литературе последних лет приводятся все более многочисленные случаи кровотечений из верхних пищеварительных путей, вызванных такими заболеваниями, как литиаз, опухоли и травмы печени и желчных путей. Иногда распознать их легко благодаря характерному виду: желчный пузырь и холедох расширены, синюшного цвета, содержат сгустки крови. Но если фатеров сосок проходим, признаки менее ясные и для подтверждения диагноза необходима диагностическая пункция желчного пузыря.
Поджелудочная железа. Mallet-Guy, Leger и Jakob давно обратили внимание на то, что при острых панкреатитах, литиазе или опухолях поджелудочной железы нередко наблюдаются кровотечения. Возможны кровотечения из желудка или двенадцатиперстной кишки, при отклонившейся поджелудочной железе, имеющей вид мягкой опухоли, различной величины, с трудом распознаваемой (слизистая оболочка, покрывающая ее, имеет нормальный вид).
Перивисцериты. Firica считает, что перивисцерит в зоне ворот печени может обусловить некоторые кровотечения из верхних пищеварительных путей.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагм ы. Среди признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы следует упомянуть о кровотечениях из желудка, которые имеют столь большое значение, что заставляют прибегнуть к экстренному вмешательству. В случае распознавания грыжи нужно всегда убедиться, единственная ли это причина или имеется еще язва либо пептическое воспаление пищевода.
Все эти повреждения несомненно могут быть причиной кровотечения из верхних пищеварительных путей. Однако к определению их роли нужно подходить очень осторожно, после того как в результате внимательного обследования, включающего в случае необходимости и диагностическую гастротомию, исключается более важное поражение. Во всяком случае их нельзя рассматривать как формальное объяснение или оправдание недостаточных показаний к операции, эффективность которой сомнительна.
Особые проблемы возникают в связи с кровотечениями, наступающими после резекции желудка. Обследование трудное, особенно если восстановление желудочно-кишечного тракта осуществляется по Reichel — Polya, поскольку гастроэнтероанастомоз закрыт поперечноободочной кишкой. Если кровотечение возникает вскоре после операции, нужно в первую очередь проверить линию швов- для этого лучше всего прибегнуть к диагностической гастротомии на культе, на расстоянии 2—3 см от шва. Однако необходимо помнить, что кровотечение может быть вызвано оставшимся заболеванием, нераспознанным при первой операции (см. наблюдение 32)- если же кровотечение (наступает позже, оно может быть вызвано новым заболеванием (см. табл. 2).
Причины геморрагических осложнений после гастродуоденальной резекции
Ранние кровотечения | Недостатки техники операции | Кровоточивость среза Отпадение струпьев(очень редко) |
Поздние кровотечения | Неудаленные повреждения (недостаток обследованияили тактики) | Известные повреждения — резекция па выключение |
Рецидивы первоначального заболевания Новыезаболевания | Пептическая язва (синдромЗоллингера—Эллиссона). Рецидивный рак. Гастриты, полипоз, злокачественноеперерождение культи |
Если в процессе правильного наружного обследования не найдено никакого повреждения, которое могло бы выявить причину кровотечения, единственным средством остается диагностическая гастротомия (см. главу VII).
Прежде всего нужно обеспечить хорошую видимость, эвакуировать сгустки крови и кровь через зонд Faucher, введенный анестезиологом, путем осторожной аспирации (чтобы не вызвать кровоточивости слизистой оболочки) и промывания теплым физиологическим раствором. Затем следует убедиться, что кровотечение происходит из желудка. С этой целью мы должны исключить предположение, что кровь может проникать из пищевода или двенадцатиперстной кишки. Мы обкладываем компрессом край зонда Faucher, который затем анестезиолог постепенно отводит в кардию и нижний отдел пищевода. Этот прием помогает нам иногда выявить спавшиеся варикозные вены кардии и дна желудка, а также временно приостановить кровотечение, что облегчает обследование. Чтобы исключить предположение о поступлении крови из двенадцатиперстной кишки, следует осмотреть отверстие привратника.
Теперь мы должны выяснить причину желудочного кровотечения. Прежде всего нужно обследовать слизистую оболочку- если она нормальная или бледная, то можно предположить, что источником кровотечения является ограниченное повреждение (язва)- если слизистой воспалена диффузно или пятнами, это объясняется, очевидно, малосимптомной портальной гипертензией (но нельзя исключить полностью и геморрагический гастрит). Поэтому нужно распознать при помощи вышеуказанных способов варикозные вены.
Если не обнаружено ни язвы, ни варикозно расширенных вен, остается искать другие, более редкие повреждения: геморрагический гастрит, простое изъязвление, синдром Mallory — Weiss, токсические или медикаментозные изъязвления, ангиому желудка.
Существуют две формы геморрагического гастрита: макроскопические персистирующие повреждения и капиллярная форма. Первая характеризуется гипертрофией складок, поверхностными эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки. Вторая, определяемая главным образом вазомоторными нарушениями, которые локализуются обычно в области преддверия привратника, очень неустойчива. Во время обследования, особенно если мы оперируем больного, которого не удалось полностью вывести из шокового состояния, или если кровотечение уже прекратилось, слизистая оболочка может иметь нормальный вид. Поэтому в некоторых случаях только биопсия слизистой вносит ясность в диагностику. Между прочим, этот преходящий характер геморрагического повреждения лег в основу долго оспаривавшихся показаний к «слепой гастрэктомии».
Exulceratio simplex (Dieulafoy), или геморрагическая эрозия, является переходным этапом между геморрагическим гастритом и хронической язвой типа Cruveilhier. Повреждение представляет собой нишу (небольшого объема, поверхностную, с эластичными краями, окруженную слизистой оболочкой нормального вида, локализующуюся обычно в субкардиальной области. В центре виден кровоточащий сосуд. При микроскопическом исследовании изъязвление не выходит за пределы muscularis mucosae.
Разрывы слизистой оболочки при синдроме Mallory — Weiss вызваны позывом к рвоте в условиях, когда кардия не раскрылась одновременно. Число «разрывов» бывает различным (от 1 до 6)- они поверхностны, располагаются продольно на слизистой юкстакардиальной части желудка или нижнего отдела пищевода. Эта локализация требует внимательного обследования кардиальной области посредством широкой гастротомии.
Простая ангиома желудка имеет вид небольшой кисты или извилистого расширения сосуда лилового или синеватого цвета. Она может быть солитарной или множественной.
В последнее время в литературе приводятся довольно частые случаи геморрагических повреждений, изъязвлений или даже перфораций желудка в результате интенсивного и длительного лечения аспирином, бутазолидином или кортизоном. Повреждения носят полиморфный характер (как при геморрагическом гастрите или язве), локализуются в основном на большой кривизне (Levrat)- при этом наблюдается тенденция к эрозии и кровотечению из-за слабой реакции соединительной ткани. В этих случаях чаще всего производят резекцию желудка на выключение.
