Дивертикул пищевода
Дивертикул пищевода — выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы бывают истинными (содержащими все слои пищеводной стенки) и ложными (выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного слоя).
Видео: Дивертикул пищевода. Болезнь, которая «берет за горло»
Эпидемиология
Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно часто, Примерно у 1,5% лиц, чаще в пожилом возрасте и у больных, имеющих другие заболевания системы пищеварения (холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще встречаются бифуркационные, реже — глоточно-пищеводные и эпифренальные (наддиафрагмальные).
Этиология и патогенез
В происхождении дивертикулов пищевода имеют значение: а) врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки в определенном участке пищеводной стенки- б) нарушение пищеводной перистальтики и возникновение спастических сокращений, вызывающих выбухание стенки пищевода в наиболее слабом месте или местах (так называемые пульсионные дивертикулы)- в) наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода, чаще с лимфатическими узлами средостения, например при туберкулезном их поражении (тракционные дивертикулы). Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно, т. е. по происхождению эти дивертикулы являются смешанными.
Классификация
Выделяют дивертикулы врожденные и приобретенные- последние подразделяются на пульсионные, тракционные и смешанные. В диагнозе
указывают локализацию, размеры, форму дивертикула, его опорожняемость (хорошая, без остаточного содержимого, умеренная, плохая — со значительной и длительной задержкой в дивертикуле контрастного вещества). Указывают также наличие или отсутствие дивертикулита.
Примерная формулировка диагноза:
Приобретенный пульсионный дивертикул пищевода- эзофагоспазм- калькулезный холецистит.
Видео: Дивертикул Ценкера, рентгеноскопия пищевода
Клиническая картина, предварительный диагноз
У большинства больных, особенно с небольшими дивертикулами, стойкие симптомы заболевания могут отсутствовать. Лишь эпизодически возникает дисфагия, чаще при поспешной еде, еде всухомятку. При дивертикулах больших размеров дисфагия возникает почти при каждом приеме пищи, в положении лежа может наблюдаться регургитация (обратное затекание) содержимого дивертикула в пищевод и глотку, срыгивание. Эти больные могут отмечать неприятный запах (вследствие разложения задержавшихся в пищеводе пищевых остатков). Основное значение для диагностики дивертикула имеет контрастное рентгенологическое исследование, при котором устанавливают дивертикул, определяют его размеры, форму, наличие или отсутствие в нем контрастной массы и пищевых остатков. Небольшие дивертикулы средней и нижней трети пищевода, в которых не задерживается контрастная масса, лучше выявляются при рентгенологическом исследовании пищевода в положении больного лежа. Небольшие бессимптомно протекающие дивертикулы часто являются случайной рентгенологической находкой при контрастном рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу. Дивертикулы, соединяющиеся с пищеводом широким сообщением, выявляют при эзофагоскопии. Со временем дивертикулы нередко увеличиваются в размерах. При плохом опорожнении дивертикула (при мешкообразной форме, с дном, расположенным значительно ниже шейки дивертикула) в нем задерживается пища (особенно плохо разжеванные куски), которая может разлагаться- велика опасность возникновения дивертикулита, а затем — медиастинита. В дивертикулите могут задерживаться и проглоченные инородные тела (кусочки куриной или рыбьей кости и др.).
Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
Обычно рентгенологические данные настолько убедительны, что необходимость в подтверждающей и дифференциальной диагностике не возникает. Лишь в отдельных случаях необходима дифференциация с редкой аномалией — частичным удвоением пищевода при наличии сообщения между дополнительной полостью и основным просветом пищевода. Иногда за дивертикул можно принять образующийся свищевой ход в средостение или трахею при локальном нагноении (абсцесс) пищеводной стенки при травме (например, куриной или рыбьей костью) или при распаде опухоли пищеводной стенки. Однако в этих случаях обычно имеются сильная загрудинная боль при глотании, общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ) или опухолевого процесса (снижение аппетита» похудание и т. д.). Эзофагоскопия (иногда с прицельной биопсией) позволяет уточнить диагноз.
Лечение
При отсутствии показаний к хирургическому лечению (или при серьезных противопоказаниях к нему) терапия направлена на профилактику задержки в дивертикуле пищевых масс и развития дивертикулита. Больным рекомендуется питаться хорошо измельченной пищей, тщательно жевать ее- после приема пищи следует сделать несколько глотков воды или несладкого чая, чтобы «промыть» дивертикул. Больным с дивертикулами больших размеров и при задержке в них пищи во время послеобеденного отдыха или перед ночным сном желательно вначале принять такое положение, которое способствует опорожнению дивертикулярного мешка. Хирургическое лечение показано при дивертикулах больших размеров, при дивертикулах, в которых вследствие особенностей их формы (дном вниз) и узкому сообщению (шейкой) с просветом пищевода длительное время задерживается пища, при развитии дивертикулита.
