Дивертикулы пищевода

Дивертикулом пищевода называется ограниченное мешко­видное выпячивание его стенки.

Историческая справка. Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные, описал эпибронхиальные дивертикулы. Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Niehuns (1884) впервые предпринял попытку удаления глоточно- пищеводного дивертикула, a Ederten (1910) бифуркационного. Clairmorn (1924) впервые удалил эпифренальный дивертикул.

Видео: Дивертикул пищевода

Распространенность. Дивертикулы пищевода наблюдаются преимущественно у мужчин. СоотношеиУ1е болею­щих мужчин и женщин составляет 2-3 : 1. В 90-96 % случаев ди­вертикулы одиночные. Наиболее часто встречаются ценкеровские дивертикулы, реже – бифуркации трахеи и нижней трети пищевода.

Классификация дивертикулов пищевода. Согласно исследованиям большинства авторов выделяют следующие разновидности дивертикулов пищевода.

По происхождению:

• врожденные;
•  приобретенные.

По локализации:

•  глоточно-пищеводные (ценкеровские);
•  эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
•  дивертикулы нижней трети пищевода;
•  эпифренальные (наддиафрагмальные);
•  абдоминальные.

По механизму развития;

•  пульсионные;
•  тракционные;
•  пульсионно-тракционные (смешанные).

Пульсионные дивертикулы образуются в результате выпячи­вания потенциально слабых участков стенки пищевода под дей­ствием повышенного внутрипищеводного давления. К ним отно­сятся глоточно-пищеводные и эпифренальные дивертикулы. По­явление тракционных дивертикулов (чаще бифуркационных) связано с вовлечением стенки пищевода в воспалительно­-рубцовый процесс в клетчатке Средостения при специфических и неспецифических заболеваниях легких, пищевода и самого сре­достения. Смешанные дивертикулы могут быть пульсионно-тракционными или тракционно-пульсионными.

По строению:

•  истинные;
•  ложные.

Стенка истинных дивертикулов состоит из всех слоев стенки пищевода: слизистой, мышечной, а также адвенти­циальной. Ложные дивертикулы не имеют мышечной оболоч­ки.

Видео: Дивертикул пищевода Zenker's Divertikulum Часть 2

По количеству:

•  одиночные;
•  множественные.

Симптомы дивертикулов пищевода. Глоточно-пищеводные ди­вертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода – в области треугольника Ланнье – Геккермана и Лемера – Киллиана. В образовании дивертикула выделяют три ста­дии: 1) выпячивание слизистой оболочки пищевода- 2) формиро­вание дивертикулярного мешка, располагающегося в большинст­ве случаев между пищеводом и позвоночником, книзу и реже интрамурально, расслаивая мышцы пищевода- 3) увеличение раз­меров дивертикула и его опускание в верхнее средостение. Ино­гда глоточно-пищеводные дивертикулы содержат до 1,5 л жидкости.

Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов зависит от размеров и способности к опорожнению. Небольшие выпя­чивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сфор­мированного дивертикула пациенты ощущают жжение, перше­ние в горле, саливацию, неприятный запах изо рта. Для ценкеровских дивертикулов характерны регургитация застоявшейся пищей, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящие шумы при надавливании на глотку (триада Terracol et Sweet). Плохо опо­рожняющиеся дивертикулы больших размеров сдавливают пи­щевод, вызывая нарушение глотания вплоть до внезапной оста­новки пищи во время еды (феномен блокады). Для проглатывания пищи больные используют ряд приемов: нагибают голову в разные стороны, давят на шею, медленно едят. При компрессии дивертикулом трахеи возникает затруднение дыхания, возвратного нерва – осиплость голоса, магистральных венозных сосудов – отек шеи и лица, усиление рисунка подкожных вен. Периодически по мере наполнения дивертикула наблюдается срыгивание разложившейся пищи, что значительно облегчает со­стояние больных. Иногда пациенты самостоятельно выдавливают содержимое дивертикулов в рот или производят его промывание.

Бифуркационные дивертикулы находятся на уровне пересече­ния пищевода с бифуркацией трахеи. Они представляют собой конусообразные выпячивания слоев переднеправой или передне­левой стенки пищевода. Дно дивертикулов спаяно с прилежащи­ми органами средостения у большинства больных располагает­ся выше устья, что обеспечивает хорошее опорожнение диверти­кулов от пищевых масс и тем самым редкое развитие дисфагии. В типичных случаях наличие бифуркационных дивертикулов со­провождается чувством тяжести и болью в грудной клетке, за­трудненным дыханием, усиливающимися при прохождении пи­ши по пищеводу, отрыжкой, срыгиванием. В случае расположения дивертикулов рядом с бронхом появляются мучительный кашель, боль в груди при глубоком вдохе, приступы бронхиаль­ной астмы, нарушение сердечной деятельности. Из-за вовлечения в воспалительный процесс блуждающих нервов бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом, колитом.

Эпифреналъные дивертикулы располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они име­ют шарообразную или грибовидную форму. В клиническом те­чении эпифренальные дивертикулы сопровождаются чувством тяжести, болью в нижней части грудины или в области мечевид­ного отростка, прогрессирующей дисфагией, У больных наблю­даются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищи. Как и при дивертикулах бифуркационного уровня, могут возникать приступы бронхиальной астмы, стено­кардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от степе­ни наполнения дивертикула пищевыми массами.

Дивертикулы пищевода сопровождаются различными ослож­нениями: 1) дивертикулитом и эзофагитом с формированием абсцессов, что клинически проявляется возникновением или уси­лением боли в зависимости от локализации дивертикулов на шее, в загрудинной области, иррадиацией боли в затылок, лопатку, боковые отделы грудной клетки, гипертермией, нарастающей ин­токсикацией- 2) аспирацией содержимого дивертикулов с разви­тием легочных осложнений (рецидивирующих бронхитов, пневмоний, абсцессов легких)-- 3) кровотечением вследствие эрозий сосудов- 4) перфорацией дивертикулов с последующим медиастинитом- 5) пишеводно-трахеобронхиальными свищами- 6) руб­цовым стенозом пищевода- 7) малигнизацией.

Диагностика дивертикулов пищевода. При осмотре больных с ценкеровскими дивертикулами больших размеров определяется мягкоэластиче­ской консистенции выпячивание на боковой поверхности шеи слева- Его пальпация сопровождается появлением шума плеска (симптом Купера). Наиболее исчерпывающую информацию о размере, положении дивертикулов дает эзофагография.

Ценкеровские дивертикулы в большинстве наблюдений за­полняются при первом глотке контрастной взвеси, которая скап­ливается в его нижней части. Над уровнем контраста определяет­ся газовый пузырь. В косых положениях дивертикул проецирует­ся вне тени пищевода. Рентгенологически выделяют четыре ста­дии развития глоточно-пишеводных дивертикулов: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы- 2) дивертикул по форме напо­минают булаву- 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли­вающего пищевод- 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пище­вод кперёди.

Бифуркационные дивертикулы, как уже отмечалось, пред­ставляют собой выпячивание стенки пищевода конусовидной или неправильной формы, хорошо заполняющееся в горизон­тальном или вертикальном положении больного.

Эпифренальные дивертикулы четко видны в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга. Контрастное ве­щество длительно задерживается в них.

Видео: Дивертикул пищевода Zenker's Divertikulum Часть 1

Для диагностики дивертикулов также используется фиброэзофагоскопия, реже компьютерная томография.

Лечение дивертикулов пищевода. Больные с дивертикулами пищевода подлежат консервативному или хирургическому лечению. Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и дие­ты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей сли­зистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает . 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положени­ем тела). При наличии эзофагита объем медикаментозной тера­пии расширяется.

Показаниями к хирургическому вмешательству служат: 1) ди­вертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пище­вода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости- 2) дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулитами, перфорацией- 3) по­дозрение на малигнизацию- 4) нарушение функций других оргнов и систем вследствие патологии пищевода- 5) неэффективность консервативного лечения.

Глоточно-пищеводные дивертикулы обнажаются из шейного доступа. Разрез кожи проводят в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуют ле­вую долю щитовидной железы, отводят ее медиально, сосудисто-нервный пучок – латерально. Дивертикул выделя­ют до шейки. Операционный доступ к эпифренальным дивертикулам – правосторонняя торакотомия в 5-6 межреберье. Для  удаления эпифренальных дивертикулов наиболее удобна левосторонняя торакотомия по VII – VIII межреберью.

При дивертикуле пищевода независимо от его локализации операцией выбора является дивертикулэктомия- Во время хирургического вмешательства слизистая оболочка пищевода в облас­ти шейки дивертикула ушивается либо непрерывным П- образным кетгутовым швом, либо узловыми швами на атравматической игле с завязыванием узлов внутрь просвета. Шейка дивертикула может прошиваться с помощью сшивающих аппара­тов. После этого накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект мышечной оболочки пищевода, В ряде случаев линия швов укрепляется лоскутом плевры, диафрагмы.

У больных, имеющих дивертикулы диаметром менее 2 см, а – также в случае высокого риска операции допустимо выполнение дивертикулопексии или та инвагинации по Жирару (инвагинация дивертикула с помощью кисетных или однорядных узловых швов, наложенных в продольном направлении к оси пищевода).

Следует отметить, что согласно данным зарубежных авторов, операция у больных с глоточно-пищеводными дивертикулами должна сочетаться с пересечением перстнеглоточной части нижнего констриктора глотки. Ахалазии по­следней и спазму верхнего отдела пищевода отводится важная роль в развитии дивертикулов данной локализации.

При формировании внутренних свищей проводят дивертикулэктомию с одновременными операциями на соседних органах.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хрониче­ского рефлюкс-эзофагита производят паллиативное хирургиче­ское вмешательство: дивертикулэктомию и операцию по поводу соответствующего заболевания пищевода.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с по­мощью видеоторакоскопической техники.

Видео: Zenker diverticulum. Flexible endoscopic septotomia. Дивертикул Ценкера. Эндоскопическое лечение