Ахалазия кардии
Ахалазия кардии (кардиоспазм, мегаэзофаг, идиопатическое расширение пищевода и др.) — хроническое нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глотания.
Эпидемиология
Заболевание сравнительно редкое (по разным данным, составляет до 3% заболеваний пищевода), поражает одинаково как мужчин, так и женщин, чаще возникает в возрасте от 20 до 40 лет.
Этиология и патогенез
Существовали теории врожденного дефекта нервных сплетений пищевода, однако у детей заболевание наблюдается очень редко. Предполагалось также вторичное повреждение нервных сплетений пищевода и близлежащих нервов при туберкулезном бронхоадените- однако в последние десятилетия частота туберкулезного бронхоаденита значительно уменьшилась, частота же заболеваемости ахалазией кардии не изменилась. Большое значение отводилось центральным нарушениям регуляции функций пищевода, так как у некоторых больных это заболевание развивается как бы непосредственно после стрессовых ситуаций- однако нередко обследование, проведенное вскоре после появления нервных симптомов болезни, свидетельствует о давнем, далеко зашедшем органическом процессе в пищеводе: в этот момент определяется уже значительное расширение и S-образное искривление его.
Более вероятно инфекционно-токсическое (возможно, вирусное) поражение нервных сплетений пищевода.
Классификация
Различают I тип ахалазии кардии (с умеренным расширением пищевода) и II, характеризующийся значительным удлинением пищевода, нередко с его S-образным искривлением. По степени нарушения функции кардии и пищевода выделяют 3 стадии: компенсации, декомпенсации и резко выраженной декомпенсации.
Видео: Ахалазия кардии у 42-х летней женщины.
Примерная формулировка диагноза: 1. Ахалазия кардии, II тип, стадия декомпенсации.
Клиническая картина, предварительный диагноз
Важнейшее значение имеет анамнез. Основные симптомы: нарушение проглатывания (дисфагия), пищеводная рвота (регургитация) и загрудинная боль. Дисфагия в одних случаях возникает сразу и держится стабильно — часто после нервных стрессов» иногда — после какого-либо гриппоподобного заболевания. В других случаях дисфагия вначале возникает эпизодически, в основном при поспешной еде, затем появляется все чаще и чаще, нарушается проходимость по пищеводу не только плотной пищи, но жидкой (бульон, фруктовый сок и даже вода).
Параллельно нарастанию дисфагии из-за скопления пищи в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота (обратное поступление содержимого пищевода в глотку и рот после еды, при наклоне туловища и в положении лежа, особенно ночью во время сна). Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая сильный приступ кашля, удушье, аспирационные пневмонии. Отдельные больные при постепенном развитии симптомов болезни вырабатывают специальные приемы, облегчающие прохождение пищи в желудок (выгибают туловище назад при возникновении дисфагии, выпивают залпом стакан теплой воды и др.), что позволяет им на относительно удовлетворительном уровне поддерживать свое питание- эти больные часто долго не обращаются к врачу. Боль за грудиной возникает при переполнении пищевода или спонтанно.
Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием: отмечается нарушение прохождения бариевой контрастной взвеси из пищевода в желудок, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого (съеденная накануне пища, выпитая жидкость, проглоченная слюна), умеренное или значительное расширение пищевода, в последнем случае пищевод также удлинен и нередко S-образно искривлен. Газовый пузырь желудка не выявляется. Фармакологическая проба с нитроглицерином (1—2 таблетки под язык) обычно положительна: контрастная взвесь сразу проходит, как бы «проваливается» в желудок. С помощью эзофагоскопии выявляют расширение пищевода, признаки застойного эзофагита (вследствие длительного застоя в пищеводе пищи и благоприятных условий для размножения микроорганизмов)- характерно, что эзофагоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок.
Видео: ахалазия кардии, рентген до и после операции
Дифференциальный диагноз, верификация диагноза
На ранней стадии дифференциация проводится с эзофагоспазмом (основное значение имеет рентгенологическое исследование), кардиоэзофагеальным раком. В последнем случае при рентгенологическом исследовании отмечается некоторая неровность контура дистального отрезка пищевода, отрицательная фармакологическая проба с нитроглицерином (отсутствует раскрытие кардии при приеме нитроглицерина), почти всегда виден газовый пузырь желудка. Диагноз рака подтверждается эзофагоскопией с прицельной биопсией. Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода также проявляется дисфагией, однако наиболее частой причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность кардии, ведущая к возникновению рефлюкс-эзофагита и пептической язвы пищевода, поэтому развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эзофагоскопического исследования.
Лечение
Обычно лечение состоит в растяжении кардии с помощью пневмокардиодилататора, лишь в запущенных случаях приходится прибегать к хирургическому лечению. Лечение устраняет дисфагию и другие симптомы заболевания- эффект сохраняется на протяжении 8—12 лет и более, при возобновлении дисфагии проводят повторный курс лечения пневмокардиодилатацией. После лечения больных рекомендуется частое (4—5 раз в день) дробное питание, умеренно-щадящая диета (избегать жареной, острой, а также очень горячей пищи, холодных напитков, исключается алкоголь), во время еды не следует отвлекаться, необходимо особенно тщательно прожевывать пищу. Больные с ахалазией кардии должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога, показано рентгенологическое исследование не реже 1 раза в году.
