Приобретенные заболевания пищевода - болезни пищевода
Дисфункция верхнего пищеводного отдела
Этиология. I. Сосудистые повреждения ствола мозга, где локализуется центр глотания (полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, хорея Гентингтона, рассеянный склероз, периферические и краниальные нейропатии).
- Заболевания поперечнополосатой мускулатуры (миастения, миотоническая дистрофия, окулофарингеальная мышечная дистрофия, дерматомиозит).
Механизм развития. Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера, повышение давления в глотке и верхнем отделе пищевода.
Клиника. Затруднение глотания, которое ощущается в области шеи. Аспирация и носоглоточный рефлюкс.
Осложнение. Заднеглоточный (ценкеров) дивертикул.
Диагностика. Рентгенокимография, манометрия.
Лечение. Миотомия.
Таблица 5.
Дифференциальная диагностика халазии (приобретенной недостаточности кардии) и ахалазии (кардиоспазма)
Признаки | Халазия | Ахалазия |
Этиология | Недоразвитие интрамуральных симпатических ганглиев нижнего отдела пищевода | Недоразвитие интрамуральных парасимпатических ганглиев нижнего отдела пищевода |
Патогенез | Недостаточное повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода | Отсутствие рефлекторного раскрытия кардии после акта глотания |
Время появления и течение заболевания | Первые месяцы жизни, с возрастом возможно улучшение | Любой, чаще старший школьный. С возрастом возможно ухудшение |
Клинические симптомы | Регургитация, рвота потоком, срыгивания, отрыжка | Дисфагия, регургитация, срыгивания во сне, ночной кашель, тупые боли за грудиной после еды. Гиперсаливация (ложная) |
Факторы и болезни, способствующие усилению симптомов | Гипотрофия, анемия, аспирационная пневмония. Положение лежа, наклоны, давление на живот, натуживание. Гастрит, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (в том числе опухоли) | Вегетативная дисфункция. Похудание. Психические нагрузки |
Давление в области нижнего пищеводного сфинктера | Низкое | Выше физиологического более чем в 2 раза |
Эндоскопия | Несостоятельность кардии. Широкий пищевод. Заброс желудочного содержимого в пищевод. Рефлюкс-эзофагит | Кардия закрыта, имеет вид розетки. Свободное прохождение фиброскопа |
Рентгенография | В положении лежа обратный ток бария из желудка в пищевод. Воздух в пищеводе | Сужен дистальный отдел пищевода, расширение и жидкость над местом сужения. Отсутствие газового пузыря в желудке |
Лечение | Частые кормления небольшим объемом густой пищи. Кормить в вертикальном положении, спать полусидя. Церукал, антациды. В тяжелых случаях хирургическое лечение | Учащенный прием пищи небольшими порциями. Седативные средства, витамины группы В, спазмолитики, коринфар, иглорефлексотерапия, кардиодилятация. Хирургическое лечение детям только в тяжелых случаях |
Примечание: клинические симптомы перечислены в порядке их частоты.
Видео: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Рис. 7. Моторика пищевода в норме (а), при ахалазии пищевода (б), диффузном спазме пищевода (в), желудочно-пищеводном рефлюксе (г)
(по R. Siewert et al., 1976)
Манометрические и рентгенологические признаки распространенных нарушений моторики пищевода
Заболевание | Перистальтика | Нижний сфинктер пищевода | Реакция на фармакологические пробы | Рентгенологические симптомы |
Ахалазия | Отсутствует на всем протяжении | Давление более 30 мм рт. ст., часто в 3—5 раз выше нормы, не полностью расслаблен во время глотания | Классическая «реакция денервации» на холинергические препараты | На рентгенограмме грудной клетки: расширение тени средостения, уровень жидкости в пищеводе, отсутствует газовый пузырь в желудке. Барий: расширение пищевода, перистальтики нет, дистальное сужение, рефлюкса нет |
Склеродермия | Отсутствует или резко ослаблена в дистальных 2/3 пищевода | Давление очень низкое, часто не определяется | Дистальные сокращения и давление почти не увеличиваются в ответ на введение холинергических препаратов Видео: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюксная болезнь. | Барий: нормальная моторика проксимального отдела, нижние 2/3 — нет сокращений, свободный рефлюкс, дистальная стриктура |
Диффузный спазм пищевода | Вариабельная, синхронная, титаническая или спонтанная, высокоамплитудная, (более 200 мм рт. ст.), сокращения длительные (более 7 сек) | Давление различное, при «активной ахалазии» давление повышено | Реакция на холинергические препараты как при ахалазии. На нитраты снижение амплитуды и длительности сокращений | Барий: сегментарные третичные сокращения или генерализованная картина «штопора» с псевдодивертикулами. Нет расширения и терминального сужения пищевода |
Схема 1. Алгоритм диагностики при пищеводной дисфагии
Схема 2. Влияние давления нижнего пищеводного сфинктера и длины брюшного участка пищевода на состоятельность кардии
Кривая показывает необходимое давление при данной длине для поддержания состоятельности кардии. Указано действие лекарств и гормонов на давление нижнего пищеводного сфинктера.
