Травмы поджелудочной железы - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Видео: Здоровье

Острый патологический процесс, вызванный травмой поджелудочной железы, создает обманчивую симптоматологию, которая часто вводит в заблуждение клиницистов.
Поджелудочная железа отличается от других органов анатомической локализацией и своеобразной физиологической функцией. Симптомы повреждения поджелудочной железы, расположенной внебрюшинно, у большинства больных (вскоре после травмы) не специфичны для травм данного органа. Врач обычно ограничивается установлением факта повреждения брюшных органов с явлением шока, кровотечения и перитонита.
Поджелудочная железа расположена глубоко и лежит в поперечном направлении к поясничной части позвоночника между селезенкой и двенадцатиперстной кишкой. Она небольшой величины (12—20 см), сзади защищена позвоночником, ребрами и мышцами спины, спереди — органами брюшной полости и передней брюшной стенкой. Для закрытого повреждения поджелудочной железы требуется прямое или косвенное воздействие значительной силы. При этом часто одновременно страдают расположенные рядом с железой органы брюшной полости (печень, селезенка, кишки, почки). О. Е. Нифантьев (1966) наблюдал ранение нижней полой вены, внебрюшинного отдела двенадцатиперстной и поперечноободочной кишки (ножевое ранение).
Изолированные закрытые повреждения поджелудочной железы встречаются реже, и каждый случай описывается как казуистический.
По данным И. А. Криворотова, закрытые повреждения этой железы встречаются в 1 % всех случаев закрытых повреждений органов живота, среди которых не было изолированных. С 1908
по 1958 г., то есть за 50 лет, в отечественной литературе описано всего 46 случаев изолированных повреждений поджелудочной железы (А. Н. Мачабели). Наряду с этим В. В. Виноградов до 1952 г. насчитывает 59 случаев. С 1952 по 1958 г. И. А. Любошин собрал еще 13 наблюдений и указывает, что правильный дооперационный диагноз был установлен только у 4 больных (наблюдения А. И. Беняминовича, В. В. Виноградова, Л. А. Одеса и А. Н. Мачабели).
В. Д. Голованов и И. С. Липкин у 128 больных с закрытыми повреждениями живота наблюдали 2 травмы поджелудочной железы, что составляет 1,5%.
Э. А. Сакфельд (1938) описал 2 случая изолированного повреждения поджелудочной железы.
Н. В. Быстров приводит данные Института им. Склифосовского с 1940 по 1956 г. о 542 больных с закрытой травмой живота. Из них у 11 больных (2%) были повреждения поджелудочной железы (5 изолированных повреждений, 4 сочетанных с повреждениями других внутренних органов и 2 с множественными травмами таза).
А. Шалимов отметил, что в отечественной литературе к 1964 г. опубликовано 83 случая изолированных повреждений поджелудочной железы, также описал собственные четыре наблюдения.
А. Золотовская (1961), давая патологоанатомическую характеристику закрытых травм живота (34 больных), не обнаружила ни одной изолированной травмы поджелудочной железы. При комбинированных травмах были найдены повреждения хвоста, головки, тела железы. У 4 больных были обнаружены жировые некрозы. Baker, Epel, Frecark, Strohl (1963) наблюдали 82 больных с повреждением поджелудочной железы. Из них после проникающих ранений — 59 и ушибов живота — 23. Gurrie, Watne, Heiskell, Gerwig в 1964 г. дали подробный разбор историй болезни 29 больных с закрытой травмой живота. Из них у 3 было обнаружено повреждение капсулы поджелудочной железы.
Они были оперированы с симптомами перитонита. Schmieden, Sebenig в 1928 г. описали 62 травмы поджелудочной железы. Из них было: 26 огнестрельных повреждений, 5 колотых ран и 31 повреждение — при ушибах живота. Из 62 пострадавших у 20 больных были изолированные повреждения железы, а у 42 — комбинированные, у 19 — сочетанные с травмой желудка, у 13 — печени, у 8 — кишечника, у 2 больных — повреждение селезенки. Delem, Mattei, Herve (1958) сообщили о 17 огнестрельных повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. В 1965 г. Herve, Arright подробно описали 9 больных с закрытыми повреждениями поджелудочной железы, наблюдавшихся в течение последних 10 лет.
В. Л. Богомолов, М. Г. Рамм указывают на большое значение такой твердой «подкладки» для поджелудочной железы, как позвоночник, о который как бы раздавливается железа.
По мнению В. М. Воскресенского, закрытые повреждения поджелудочной железы прочно связанной с задней брюшной стенкой, могут быть вызваны чрезмерным разгибанием позвоночника, когда происходит ее перерастяжение.
Тупые удары в живот, ушибы при падении животом на твердые предметы и воду, прижатие автомобилем к стене, побои и другие травмы могут вести к повреждению поджелудочной железы. По статистическим данным Тима, из 18 разрывов поджелудочной железы 2 произошло от сдавления буферами и 5 — от ударов копытом лошади. Даже небольшие повреждения ткани поджелудочной железы не должны оставаться без внимания хирурга, так как они могут оказаться источником самопереваривания, некроза и перитонита, особенно при разрыве брюшинного покрова («капсулы») железы. Во время операции разрывы на задней поверхности поджелудочной железы могут остаться незамеченными хирургом.
Мы наблюдали поперечный разрыв тела поджелудочной железы с одновременной трещиной серозной оболочки двенадцатиперстной кишки.
Больная X., 32 лет, в состоянии тяжелого шока поступила в больницу вскоре после травмы живота. Травма произошла при выходе из завода, когда она была придавлена бортом автомашины к стене. Больная была бледна, с холодными конечностями. Жаловалась на сильные боли в подложечной области и пояснице. Артериальное давление не определялось. Пульс нитевидный 110 ударов в минуту. Наблюдалась рвота. Температура тела была нормальной. В надчревной области отмечается ограничение дыхания и напряжение мышц живота.
После переливания крови, применения сердечных средств и пузыря со льдом на живот постепенно наступило улучшение сердечной деятельности и повышение артериального давления. Пульс оставался учащенным, но хорошего наполнения. Боли в подложечной области и рвота продолжались. Исследование мочи на диастазу показало увеличение ее до 128 ед. по Вольгемуту. Был поставлен диагноз травматического изолированного повреждения поджелудочной железы и предпринята лапаротомия. Во время операции был обнаружен поперечный разрыв паренхимы поджелудочной железы величиной 2X3 см и небольшой линейный надрыв серозной оболочки двенадцатиперстной кишки, а также гематома в lig hepatoduodenalis. Произведено ушивание десерозированной части двенадцатиперстной кишки и разрыва поджелудочной железы узловатыми кетгутовыми швами. Введено два тампона: один к foramen Winslowi, другой через «окно» в lig. gastrocolicum. Послеоперационный период протекал при тяжелых клинических явлениях перитонита и выделении панкреатического сока. Больная выписалась в хорошем состоянии, но вскоре снова попала в больницу, так как у нее развилась желтуха: наблюдалось резкое исхудание, кал был обесцвечен. При повторной операции обнаружен рубец общего желчного протока. Произведена холецистодуоденостомия.
Исход — выздоровление.
Поставленный нами диагноз изолированного травматического повреждения поджелудочной железы был подтвержден на операции. Однако последующее образование рубца lig. hepatoduodenlis показывает, что во время операции не было диагностировано повреждение общего желчного протока, маскировавшегося гематомой.
Приведем редкий случай травматического повреждения поджелудочной железы у беременной женщины.
Больная О., 38 лет, поступила в родильный дом 23/VI 1964 г. со сроком беременности 34 недели. Жаловалась на резкие боли в животе, тошноту, общую слабость, которые появились в этот день. Первая беременность в 1947 г. закончилась нормальными родами. С 1953 по 1963 г. перенесла 4 искусственных аборта.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы были резко бледны, покрыты холодным липким потом. Пульс 110 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 100/70 и 90/60 мм рт. ст. Схваток не было.
Живот был вздут, резко болезнен, особенно в подложечной области. Матка увеличена соответственно 34 неделям беременности, болезненна в области дна и справа. Положение плода продольное. Головка плода находилась над входом в таз. Шевеление плода перестала ощущать с момента наступления внезапной резкой боли. Сердцебиение плода не прослушивалось. Per vaginam: шейка укорочена, канал раскрыт на один палец, плодный пузырь цел, напряжен. Заподозрена частичная отслойка нормально расположенного детского места.
Через 2 часа после поступления в больницу произведена лапаротомия. В брюшной полости около 2500 мл жидкой крови. Произведено корпоральное кесарево сечение. Извлечен плод женского пола весом 2050 г, длиной 41 см в состоянии асфиксии. Оживлен. Отслойки плаценты не было. Полость матки зашита. Под эфирным наркозом для ревизии произведен дополнительный разрез передней стенки живота. Обнаружен разрыв малого сальника и игибиция кровью тканей около поджелудочной железы. При вскрытии желудочно-ободочной связки найден обильно кровоточащий, длиной 5—6 см, продольный разрыв поджелудочной железы. Он ушит кетгутовыми швами, произведен гемостаз. К телу поджелудочной железы подведен марлевый тампон и резиновый дренаж для введения антибиотиков. Операция длилась 1 час.
Во время и после операции струйно вводили кровь в две вены (локтевую и бедренную), полиглюкин, хлористый кальций, витамины, увлажненный кислород. Через 3 часа после операции артериальное давление стабилизировалось (100/60 мм рт. ст.). Диастаза в моче: 24/VI — 32 ед., 26/VI —25 ед., 27/VI — 128 ед. и 30/VI — 64 ед.
Больная получала инъекции тразилола, вначале по 25 000 ЕД, в последующем по 5000 ЕД.
Выписана домой 18/VII в удовлетворительном состоянии.
После операции при расспросе больной и ее родственников было выяснено, что она упала и сильно ударилась животом о пол, после чего в животе появились резкие боли.
А. Н. Зебольд (1936) указывает на то, что правильный диагноз повреждения поджелудочной железы до операции был поставлен только 1 раз на 100 больных (1%).
Очень сложна диагностика повреждений органов живота и, в частности, поджелудочной железы у лиц, находящихся в глубоком алкогольном опьянении.
Повреждение поджелудочной железы не сопровождается характерными признаками, а по своим симптомам сходно с тяжелой травмой других закрытых повреждений живота (общее тяжелое состояние, шок, сильные боли в надчревье, с иррадиацией в спину, вздутие живота, рвота, повышение температуры, учащенный пульс и т. д.). Изредка имеются прямые доказательства повреждения pancreas, когда скопление жидкости в сальниковой сумке дает притупление при перкуссии или прощупывается в виде опухоли через стенку живота, иногда видимую даже при осмотре. В моче можно обнаружить увеличение диастазы (реакция Вольгемута). Наличие этих симптомов достаточно, чтобы произвести лапаротомию вовремя. Desjardins указывает на чувствительность «панкреатической точки», которая проецируется соответственно месту впадения вирсунгиевого протока в двенадцатиперстную кишку. Точка Дежардена определяется следующим образом: при опущенных вдоль тела руках от пункта в верхушке подмышечной впадины проводится прямая линия. По этой линии, на расстоянии 5—6—7 см от пупка, и отмечается точка Дежардена. Ценность этого симптома относительная, как и других «точек», например, при остром аппендиците.
Надо учесть, что закрытые повреждения поджелудочной железы сопровождаются кровотечением, особенно при травме головки и тела железы.
Н. С. Гречихин (1964) проводит описание закрытого изолированного разрыва поджелудочной железы, ошибочно принятого за внутреннее кровотечение. На операции был найден разрыв тела железы размером 6X3 см. В анамнезе имелись следующие данные о механизме травмы- грузчик был прижат грузом к подъемному крану. Удар пришелся на нижний отдел грудной клетки и эпигастральную область. Это должно было навести мысль хирурга на возможность травмы поджелудочной железы. Herve и Arright (1965) лечили 2 больных с закрытой травмой живота, которые были оперированы с ложным диагнозом двухфазного разрыва селезенки. Первый больной ударился животом о край лодки. Был шок. При осмотре больного не было установлено ни признаков кровотечения, ни повреждений внутренних органов. Спустя 10 дней после происшествия внезапно снова появились симптомы шока с резким падением артериального давления. Был диагностирован двухфазный разрыв селезенки. Во время операции в сальниковой сумке была найдена огромная гематома, смешанная с панкреатическим соком. Содержимое сальниковой сумки опорожнено. Вставлены тампоны и дренаж. В последующие дни после операции наблюдалось обильное отделяемое из свища, требовавшее двукратной перевязки раны в день, особого пищевого режима и медикаментозного лечения. В дальнейшем было произведено наложение панкреатико-еюнального анастомоза. Исход — выздоровление.
Второй больной получил травму живота и перелом костей предплечья во время автомобильной катастрофы. Были боли в животе, но без наличия симптомов кровотечения или повреждения внутренних органов. На 14-й день после травмы внезапно наступили явления шока и «острого живота». На операции по поводу предполагаемого двухфазного разрыва селезенки обнаружена большая забрюшинная гематома, приподнимавшая желудочно-ободочную связку и занимавшая все пространство верхней части живота над брыжейкой поперечноободочной кишки. Гематома опорожнена и дренирована. По поводу образовавшегося свища поджелудочной железы произведено иссечение фистулы и наложен анастомоз между тощей кишкой и поджелудочной железой. Исход — выздоровление.
У обоих больных в сальниковой сумке образовалось скопление крови и выделенного сока поджелудочной железы, которые прорвались в брюшную полость спустя 10—14 дней, вызвали тяжелое состояние, сходное с признаками двухфазного разрыва селезенки.
Из поврежденной железы даже при ее сотрясении может выделяться панкреатический секрет, приводящий к самоперевариванию ткани железы, некрозу жировой ткани, сальника и забрюшинной клетчатки и к перитониту. Медленное воздействие панкреатического секрета проявляется сравнительно поздно, после спокойного начального периода, длящегося иногда 1—7 дней в виде резкого ухудшения состояния.
Такое течение травмы pancreas может привести к запоздалому диагнозу, а следовательно, и к поздней операции.
О травматических повреждениях железы отдельных больных узнают значительно позднее, оперируя их по поводу кист данного органа.