Ранения поджелудочной железы
Видео: ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Лечим ПЖ Сытин Г.Н.
К ранениям поджелудочной железы относятся нарушения целости тканей этого органа, вызванные действием внешнего насилия при проникающих или закрытых повреждениях живота.
Ранения поджелудочной железы, наблюдаемые в мирное время, так в условиях войны, немногочисленны. Относительная редкость этих ранений объясняется прежде всего топографо-анатомическим положением органа, где он надежно прикрыт спереди брюшной стенкой и другими органами, а сзади — позвоночником, мышцами. Поэтому наблюдения большинства хирургов по ранениям поджелудочной железы оказываются единичными. Как показывают исследования различных врачей, частота панкреатических ранений по отношению к травмам органов живота составляет 1-3%.
Зависимо от характера ранения поджелудочной железы бывают открытыми и закрытыми (подкожными). Первые наблюдаются при ножевых, огнестрельных ранениях, вторые возникают в результате ушибов живота или при его сдавлении. Одновременно различают изолированные повреждения, когда травма захватывает только поджелудочную железу, и сочетанные повреждения, где наряду с ранением железы обнаруживаются также ранения других органов. Изучение частоты указанных видов повреждения в хирургической практике мирного времени обнаруживает приблизительно одинаковое число открытых и закрытых травм: в военных условиях почти исключительно встречаются открытые повреждения. Одновременно вследствие тесных взаимоотношений поджелудочной железы с соседними органами обычно преобладают сочетанные повреждения железы, которые относительно чаще наблюдаются при открытых травмах. Изолированные ранения поджелудочной железы встречаются редко и, как правило, обнаруживаются при закрытых ее ранениях.
Травмы, вызывающие ранения поджелудочной железы, бывают весьма разнообразными- они возникают от ножевых, огнестрельных ранений, также при закрытых повреждениях живота — вследствие падений, побоев, ударов отскочившим предметом, сдавлений между двумя движущимися предметами.
Механизм ранений при открытой травме обычно легко понять, учитывая ход раневого канала. При закрытой травме внезапное тупое насилие вверху живота вызывает смещение органов, а поджелудочная железа, оставаясь фиксированной к позвоночнику, прижимается к нему и травмируется. Помимо действия самого внешнего насилия, известную роль может играть внезапное повышение внутрибрюшного давления, причем этот фактор может действовать не только при закрытой травме, но и при огнестрельных ранениях, объясняя возможность ранения поджелудочной железы на расстоянии от раневого канала.
При изучении локализации повреждений различных частей поджелудочной железы обычно удается установить наибольшую частоту ранений тела и хвоста органа, что связано с указанным механизмом травмы.
Характер патологоанатомических изменений в поджелудочной железе при ее травматических повреждениях может быть различен. Зависимо от характера травмы здесь наблюдаются кровоизлияния, ушибы, надрывы, глубокие разрывы, обширные размозжения и полные перерывы органа. Наряду с непосредственным действием самой травмы некоторые изменения связаны с действием изливающегося панкреатического сока, вызывающего в самой железе, а часто и в окружающих тканях появление характерного стекловидного отека, жировых некрозов и тромбозов сосудов. Присоединение воспалительных явлений может вызвать обширное расплавление паренхимы, образование секвестров мертвой ткани и абсцедирование. В некоторых случаях выделение панкреатического сока в брюшную полость приводит к образованию воспалительных сращений и формированию ложной травматической кисты.
Видео: Поджелудочная железа
Симптомы ранения поджелудочной железы
Анализ отдельных признаков, характеризующих клиническую картину травмы поджелудочной железы, выдвигает на первый план явления шока, кровотечения, перитонита. Вначале после ранения у больного обычно возникают явления шока, которые при отсутствии значительного кровотечения могут самопроизвольно исчезнуть. Иногда сразу же вслед за травмой развиваются грозные признаки внутреннего кровотечения. При наличии изолированных ранений поджелудочной железы и отсутствии значительного внутреннего кровотечения самочувствие больного в первые часы нередко не соответствует тяжести травмы и остается удовлетворительным. Объективное исследование живота в этот период также не говорит о надвигающейся катастрофе и чаще всего обнаруживает только умеренную болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных явлений. Позже, иногда внезапно, состояние больного ухудшается, появляются боли, перитонеальные явления, что связано с раздражением брюшины панкреатическим соком в результате развития травматического панкреатита. Исследование больного в этот период обнаруживает клиническую картину острого панкреатита в виде жалоб на резкие боли, которые отдают в спину, поясницу и носят опоясывающий характер- появления тошноты и рвоты. Одновременно могут отмечаться явления интоксикации, повышение температуры, частый пульс, сухой язык, резкая болезненность при ощупывании живота и напряжение брюшных мышц, чаще при нерезко выраженных симптомах раздражения брюшины.
Отсутствие ярких клинических симптомов, характерных для ранений поджелудочной железы, обычно мало отличает эти ранения от ранений других брюшных органов, возможность нарушения целости которых никогда не может быть исключена, особенно если учитывать сравнительную редкость изолированных ранений железы. Изучение данных о повреждении других органов в случаях травм поджелудочной железы выявляет в большинстве случаев повреждения печени, селезенки, желудка или, реже, ранения кишечника и почки. Весьма часто обнаруживаются также множественные ранения нескольких органов.
Отсутствие патогномоничных симптомов ранения поджелудочной железы, частые сопутствующие травмы других органов обусловливают значительные трудности при диагностике таких повреждений. Известную помощь для распознавания, если врач помнит о возможности ранения, может оказать изучение механизма травмы, направления раневого канала или указания на действие тупого насилия в области верха живота, нижней части грудной клетки и поясничной области. Несомненное значение для правильного диагноза имеют те особенности симптоматологии «острого живота», которые напоминают клинику острого панкреатита (общие явления интоксикации, характерные опоясывающие боли, резкая болезненность живота при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов).
Дополнительные методы обследования
Из методов исследования распознаванию повреждений этого органа может помочь определение повышенного содержания диастазы мочи и содержания сахара крови, свидетельствующее о нарушениях секреторной деятельности железы.
Лечение ранения поджелудочной железы
Всеми хирургами признается необходимость активного хирургического лечения. Для лучшего доступа к железе при ее ранениях наиболее удобен срединный разрез, спускающийся ниже пупка. Такой разрез не только обеспечивает достаточно широкий доступ к железе, но и позволяет производить широкую ревизию других брюшных органов.
Осмотр и обследование поджелудочной при травмах живота всегда необходимы, если имеется гематома в сальнике, забрюшинного пространства, брыжейки поперечно-ободочной кишки. Одновременно существенную помощь для распознавания ранения железы может оказать направление хода раневого канала, наличие бляшек жирового некроза и характерного стекловидного отека тканей.
При подозрении на ранение поджелудочной железы следует вскрыть сальниковую сумку и осмотреть железу, для чего может быть использован подход через малый сальник, желудочно-ободочную связку или брыжейку поперечно-ободочной кишки.
Видео: Работа поджелудочной железы, причины возникновения диабета, панкреатита
Если обнаружено ранение поджелудочной железы поведение хирурга зависит от характера имеющегося повреждения. Небольшие субкапсулярные гематомы, кровоизлияния и ушибы ткани поджелудочной железы часто не требуют специального хирургического пособия. При наличии кровотечения, которое нередко может оказаться весьма сильным, необходимо добиться его остановки путем наложения лигатур. После остановки кровотечения производят детальный осмотр железы и по возможности удаляют обрывки тканей, сгустки крови. Места надрывов ткани ушивают. При полных разрывах сшивают места разрыва или прибегают к резекции поврежденного участка ткани.
Ушивание места разрыва ткани железы производится с помощью узловых шелковых швов, проводимых через капсулу железы. Резекция периферической части железы обычно требует дополнительной мобилизации органа, для чего рассекают брюшину по верху и низу органа и перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие к железе от селезеночных сосудов. При сшивании поперечных разрывов и резекциях железы необходимо производить перевязку панкреатического протока для предупреждения истечения поджелудочного сока и образования стойкого панкреатического свища. Для этого многие хирурги применяют перитонизацию места повреждения сальником на ножке.
Видео: ШДК: Поджелудочная железа. Пути введения лекарств - Доктор Комаровский
Невозможность остановить кровотечение и особенно наличие острого травматического панкреатита заставляют прибегать к введению тампонов, что нередко является единственным выходом из положения при обширных размозжениях, когда невозможно удалить поврежденный участок органа, произвести гемостаз.
