Лечение забрюшинных гематом - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Приводим пример операции у больного с забрюшинной гематомой и травмой желудка, во время которой хирургом была допущена ошибка в тактике вмешательства при тупой травме живота.

Больной П., 32 лет, был доставлен в больницу 10/01 1963 г. На работе в 15 часов получил сильный удар резцом в живот. Была рвота с кровью и резкие боли в верхнем отделе, а также вздутие живота. Пульс 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 100/85 мм рт. ст. Симптом Щеткина — Блюмберга был нечетко выражен. Притупление в отлогих местах живота не определялось. Наличие рвоты с кровью и низкое артериальное давление служили показанием к операции. При лапаротомии обнаружена забрюшинная гематома обширных размеров. В брюшной полости содержалось умеренное количество крови, обнаружен надрыв серозной оболочки у корня брыжейки. На задней стенке у большой кривизны желудка имелась ограниченная гематома.

Дифференциальная диагностика кровоизлияний в забрюшинное пространство

Брюшная полость зашита наглухо. В первый день после операции была неоднократная рвота кровью, прекратившаяся после промывания желудка горячим физиологическим раствором. Больной выписался из больницы 6/02 для амбулаторного лечения.
Показания к чревосечению у больного П. были правильные. Однако во время операции не была произведена гастротомия в целях возможной остановки кровотечения из сосудов желудка и подтверждения того, что под гематомой нет разрыва стенки. Консервативные меры, предпринятые после операции, оказались эффективными, чего не всегда удается достигнуть у аналогичных больных.
У большинства больных с изолированной забрюшинной гематомой прогноз благоприятный. Летальные исходы редки и зависят от тяжести сопутствующих травм других частей тела, а также от степени шока.
Первоначальные мероприятия у больного с ретроперитонеальной гематомой должны быть направлены на борьбу с шоком. Патогенетически антишоковая терапия сводится к выключению многочисленных интерорецепторов забрюшинного пространства. Для этого применяются блокады раствором новокаина (паранефральная, подвздошно-крестцовая, внутрикостная, межреберная и т. д.). Наиболее распространена методика двусторонней паранефральной блокады по А. В. Вишневскому с добавлением антибиотиков. Обязательным является переливания крови. К пункции забрюшинного пространства нужно прибегать только по показаниям (напряженная гематома) и еще реже к люмботомии (при угрозе образования забрюшинной флегмоны) с дренированием. Большие трудности испытывают в борьбе с парезом кишечника у больных (введение постоянного тонкого зонда через нос, средства, стимулирующие перистальтику кишечника и др.), в борьбе с интоксикацией и кровопотерей.
В хирургической литературе почти не освещен вопрос о возможном тяжелом осложнении обширных забрюшинных гематом, наступающем вслед за травмой, а именно, об остром фибринолизе. Для иллюстрации приводим свое наблюдение.
Больной Р., 37 лет, поступил в стационар 29/Х 1964 г. в 13 часов 15 минут в тяжелом состоянии после падения с мотороллера. Видимые слизистые были бледны, с цианотическим оттенком. Конечности холодны. Живот вздут, резко болезнен при пальпации. Перкуторно отмечается тимпанит в нижних отделах живота. На теле множественные кровоподтеки. Катетером была получена прозрачная моча. Артериальное давление не определялось.
Диагноз «шок III степени». Ушиб правой половины туловища, внутреннее кровотечение. Произведено переливание крови 200 мл и 500 мл физиологического раствора, под кожу введен морфин. Появился пульс. Артериальное давление 60/30 мм рт. ст. В 17 часов предпринята операция. Обнаружена огромная забрюшинная гематома: вся клетчатка была пропитана кровью (передняя брюшная стенка, область мочевого пузыря, дугласова пространства, почечные области, правая подвздошная область поджелудочной железы). Забрюшинное пространство выпячивалось в виде мешков, наполненных кровью. В брюшной полости крови не было. При ревизии забрюшинного пространства видимого свежего кровотечения не обнаружено. Собрана кровь из забрюшинного пространства в количестве 800 мл. Во время операции больному перелили 200 мл консервированной крови, 500 мл полиглюкина и произведена ретрансфузия 800 мл крови, собранной из забрюшинного пространства, а также 1000 мл физиологического раствора. Больной находился в операционной 3 часа. Через дренаж, введенный в забрюшинное пространство, выделялась кровь, которая не сворачивалась. Поэтому больному перелили 100 мл нативной плазмы, 10% раствор хлористого кальция и викасол.
На следующий день рвота цвета кофейной гущи. Моча цвета мясных помоев. Кровь вытекла из дренажа и не свертывалась, 3/XI — у больного появились отеки на лице и ногах. Суточная моча — 40— 50 мл, a 7/XI получено только 10 мл мочи. К вечеру больной умер.
Немногие хирурги знакомы с приведенным выше осложнением травмы, сопровождавшейся обширной забрюшинной гематомой и множественными кровоподтеками на теле пострадавшего,— острым фибринолизом.
Патогенез этого осложнения следующий: в результате травмы у больного развилась обширная забрюшинная гематома, при которой обычно происходит обильное образование сгустков и исчезновение запасов фибриногена в организме, при этом фибринолитическая активность крови увеличивается и наступает острый фибринолиз. Всасывание продуктов распада фибриногена и фибрина при фибринолизе обширной гематомы привели к недостаточности почек и смерти больного.
Клиника фибринолитических кровотечений многообразна. Чаще всего возникают массивные кровотечения из операционных ран, как это было у нашего больного (вытекание крови по тампону, введенному в забрюшинное пространство), кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, кровавая рвота) и мочевыводящих путей (гематурия, гемоглобинурия). Кровотечения могут возникать в тех местах, где делали инъекции, кровоточат слизистые оболочки, наблюдается кровохарканье, кровоизлияния в полости, даже если травматическое повреждение находится вдали от места операции: гемоперикардиум, гемоперитонеум, гемоторакс- бывают кровоизлияния в головной мозг и его желудочки и т. д.
Диагноз такого кровотечения ставится на основании клинических и лабораторных данных. Самым простым определением наличия фибринолиза является несвёртываемость крови или лизис образовавшегося сгустка, причем растворение его происходит при комнатной температуре в течение 2 часов. В острых случаях наблюдается растворение сгустка в течение 10 минут, а в других — вытекающая кровь вовсе не свертывается. Кроме полного исчезновения фибриногена (афибриногенемия) или значительного снижения его концентрации (гипофибриногенемия), наблюдается одновременное снижение содержания V, VII, VIII и X факторов крови.
Борьба с этим осложнением трудна и заключается в проведении замещающей терапии и блокировании фибринолитической активности крови. Это достигается внутривенным введением фибриногена (4—6 г) и ингибиторов фибринолиза — аминокапроновой кислоты, тразилола (первая из расчета 0,1 г
на 1 кг веса больного, второй — см. раздел травм поджелудочной железы).
Таким образом, хирург должен помнить об остром фибринолизе (возможном среди других тяжелых осложнений обширных забрюшинных гематом) как результате усиленного потребления фибриногена.
Лечение таких состояний заключается не только в применении специфических средств (фибриноген и ингибиторы), но и в ряде других мероприятий: восполнении утраченной крови, введении витаминов, в борьбе с ацидозом, гипокалиемией и др.
Ошибкой врачей, оказавших помощь больному Р., была ретрансфузия собранной из забрюшинного пространства крови. Эта кровь лишена фибриногена и имеет повышенную фибринолитическую активность. Кроме того, комплекс терапевтических мероприятий был проведен совершенно недостаточно.
Приведем еще один пример кровотечения у больного в связи с острым фибринолизом ошибочно диагностированного как травматическая забрюшинная гематома.
Больная И., 44 лет, поступила в хирургическое отделение 19/VIII 1964 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и головные боли с кровохарканьем и кровянистыми выделениями из влагалища. Больная связывала свое заболевание с тем, что, поскользнувшись, упала на пол и ударилась животом. Из дополнительного анамнеза выяснено, что до этого больная с целью прерывания беременности принимала хинин и вводила в матку раствор мыла.
При поступлении состояние средней тяжести. Слизистые были бледны. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. При пальпации отмечалось напряжение брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подреберье.
Беременность 25—27 недель. Сердцебиение плода не прослушивалось. Плодный пузырь был цел, головка предлежала. Из влагалища появились кровянистые выделения. Шейка укорочена, открытие зева па два пальца. Плодный пузырь вскрыт. Наложены щипцы по Иванову, подвешен груз и введены стимулирующие вещества (1% дибазол 3 мг, сернокислая 25% магнезия и 40% глюкоза). Родился мертвый плод. Послед отошел самостоятельно, но кровотечение продолжалось, произведено выскабливание, после чего вначале кровотечение прекратилось, а затем снова возобновилось. Врачи вынуждены были применить переливание крови. Пульс 100 ударов в минуту, больная была бледна. Напряжение мышц в эпигастральной области не ослабевало. 21/VIII — ярко выраженная желтушность склер и кожи. Язык был сухой. Живот мягкий, умеренно вздут. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Из влагалища струйкой вытекала кровь. Эритроцитов 2 500 000. РОЭ 36 мм. в час. Больная впала в бессознательное состояние и 23/ VIII 1964 г. умерла. На секции: кровоизлияние в мозг с прорывом в мозговые желудки, забрюшинная гематома.
В данном случае вся клиническая картина не была правильно оценена хирургами и гинекологами. Наличие в анамнезе попытки вызвать аборт путем введения в полость матки мыльного раствора, рождение мертвого плода, кровохарканье, кровавая рвота и кровавая моча должны были насторожить врачей па возможность угрожающего осложнения — острого фибринолиза. Забрюшинная гематома, обнаруженная во время вскрытия трупа, была вызвана острым фибринолизом. В данном случае врачам необходимо было применить арсенал средств, применяемых в борьбе с фибринолизом (см. выше).
К. А. Миткус и Т. И. Тихомирова в 1966 г. сообщили, что в Ленинградском институте переливания крови за последние 5 лет лечилось 20 больных с забрюшинной гематомой, связанной с гемофилией. У 5 больных забрюшинные гематомы возникали повторно. Редкость гемофилии и недостаточное изучение врачами этого заболевания приводит часто к ошибкам в диагностике лечения.