Лечение больных с ущемленными грыжами - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Следует остановиться на тактике хирурга при правильно поставленном диагнозе ущемленной грыжи. Лечение больных с ущемленными грыжами должно быть всегда хирургическим, консервативное лечение возможно только у грудных детей. Последнее обстоятельство вызвано тем, что послеоперационная летальность среди них довольно высокая: по данным Т. П. Краснобаева (1898, 1901),— 17%- по данным Н. В. Шварца (1935),— 11% и по данным Б. Я. Слободзейского (1938),— 9%- по сборной статистике С. П. Шиловцева (1957),— 19,7%. Поэтому у грудных детей допускаются попытки консервативного вправления при условии, если с момента ущемления прошло мало времени (до 12 часов). По данным С. Д. Терновского (1940), С. Т. Димитрова (1956) ребенку вводят 1% раствор пантопона из расчета 0,1 г на 1 год жизни. После инъекции делают теплую ванну, затем берут ребенка за ножки и опускают головой вниз.
В 80% случаев происходит самопроизвольное вправление, но если грыжа не вправилась, ребенка после ванны укладывают на 15—20 минут в кровать с приподнятым ее ножным концом и на область грыжи кладут теплую грелку. Ребенок при этом часто засыпает и во сне происходит самопроизвольное вправление грыжи. Иногда она вправляется после дачи легкого эфирного наркоза. Такое вправление грыжи называется аподактильным, никакого насильственного давления руками на грыжевое выпячивание не производится. Если эти мероприятия в течение 2—3 часов не дают успеха, ребенка оперируют. По данным А. С. Николаева (1955), девочек в грудном возрасте с ущемленными паховыми грыжами не следует подвергать консервативной терапии, так как у них могут быть в грыжевом мешке придатки матки, которые перекручиваются и быстро подвергаются некрозу, поэтому им следует сразу производить грыжесечение.
У взрослых единственно правильным методом лечения является ранняя операция, грыжесечение производят под местной анестезией. Значительно повышается процент летальности там, где хирург обнаруживает нежизнеспособную кишку и требуется резекция петли кишки. По данным Б. А. Петрова (1958), резекция сальника почти не отражается на летальности.
При ущемлении петли тонкой кишки обычно решается вопрос о ее жизнеспособности. При этом надо помнить, что наибольшие изменения происходят в слизистой и наименьшие в серозной оболочке. Тусклый, темный и черный цвет ее указывают на необратимые изменения. Несомненным признаком некроза кишки является отсутствие пульсации сосудов брыжейки. При осмотре кишки нужно внимательно исследовать странгуляционную борозду, так как в этом месте кишка может оказаться истонченной и не живой (по цвету).
Если сосуды брыжейки пульсируют и имеется перистальтика кишки, то кишка жизнеспособна. Ее обкладывают компрессами, смоченными теплым физиологическим раствором, после чего исчезает синюшность, кишка розовеет и ее можно вправить в брюшную полость.
Указанные признаки жизнеспособности ущемленной петли кишки общеизвестны, но, к сожалению, могут не учитываться оперирующим врачом. Например, приведем выписку из истории болезни.
Больная М., 41 год, оперирована 21 /IX 1967 г. в районной больнице по поводу ущемленной бедренной грыжи. В грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки тусклого, серого цвета. После рассечения ущемляющего кольца и согревания кишка стала розовой, но не перистальтировала. Сосуды брыжейки слабо пульсировали. Грыжесечение. Рапа зашита наглухо с погружением петли кишки, которая была ущемленной.
В течение двух дней наблюдались явления перитонита. 23/IX произведена релапаротомия. В брюшной полости обнаружен гнойно-фибринозный перитонит. На основании значительного количества фибринных пленок на поверхности двенадцатиперстной кишки хирург поставил диагноз «прободная язва», хотя прободного отверстия не было обнаружено. Брюшная полость дренирована. 25/IX в связи с прогрессированием явлений перитонита произведена третья лапаротомия. Во время операции обнаружена петля тонкой кишки с явлениями некроза. Произведена резекция тонкой кишки. Па следующий день летальный исход.
Во время первой операции допущена ошибка в переоценке жизнеспособности ущемленной кишки: при релапаротомии не была сделана достаточная ревизия брюшной полости и был поставлен неправильный диагноз. При третьей операции в условиях разлитого гнойного перитонита при общем тяжелом состоянии больной произведена резекция кишки.
Представляет большое значение вопрос о хирургической тактике при флегмоне грыжи. При флегмоне грыжи следует делать срединную лапаротомию, накладывать анастомоз между приводящей и отводящей петлями ущемленной кишки бок в бок, а затем разрез производить над грыжей и удалять содержимое ее. Летальность в самых тяжелых случаях составляет 24% (Б. А. Петров, 1957). Смерть наступает от перитонита, причиной которого является несостоятельность швов анастомоза, а это связано с недостаточно широкой «экономной» резекцией. Поэтому приводящая петля удаляется на 30— 40 см от странгуляционной борозды, а отводящая — на 10—15 см (В. В. Румянцев). В остальных случаях резекцию можно сделать через herniolaparotomia. А. Л. Петров рекомендует в тяжелых случаях накладывать anus in loco. Б. А. Петров (1958) категорически отвергает этот способ, потому что он дает 100% летальность. На втором месте причиной смерти после операции по поводу ущемленных грыж является атония кишечника.
При явлениях тромбоза в сосудах брыжейки необходимо применять в послеоперационном периоде антикоагулянты. Следует обратить внимание на возможность нагноения после операции ущемленных грыж. По данным литературы (А. П. Крылов, С. Г. Березовский, 1895), частота нагноений при грыжесечениях варьирует — 4,88— 20%- по нашим материалам,— даже 26%. Нагноение является частой причиной рецидива грыжи (А. Ю. Созон-Ярошевич, 1927- М. В. Дунье, 1937- З. Ш. Берман, 1937, и др.). Нагноение появляется в связи с тем, что «грыжевая вода» часто бывает инфицированной, дремлющая инфекция долго сохраняется вокруг лигатур. Больным в послеоперационном периоде необходимо назначать антибиотики.
В заключение нам хотелось бы отметить, что борьба за снижение летальности при ущемленных грыжах должна идти по пути ранней госпитализации, правильной диагностики и ранней операции.