Заворот сигмовидной кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Среди различных форм непроходимости кишечника заворот сигмовидной кишки встречается довольно часто. М. Д. Ковалевич приводит данные 11 авторов, у которых на 6266 больных с острой непроходимостью заворот сигмовидной кишки встретился в 18% случаев, а к числу всех заворотов кишечника составил 51,3%. По сводным данным Д. П. Чухриенко, на 5937 наблюдений непроходимости кишечника заворот сигмовидной кишки составил 8% всех случаев непроходимости и 21,3% всех заворотов.
По данным И. М. Перельмана заворот сигмовидной кишки составляет 18% всех непроходимостей и 42% всех заворотов.
По П. Н. Маслову, заворот сигмовидной кишки бывает в 14% всех случаев кишечной непроходимости и в 45% среди всех заворотов. Таким образом, согласно данным отечественных хирургов, частота заворотов сигмовидной кишки колеблется в пределах 8—18% всех случаев кишечной непроходимости и 21,3—51,3% всех заворотов кишечника.
Большинство авторов причинами этого заболевания считают встречающееся врожденное увеличение размеров сигмовидной кишки (мегасигма), длинную брыжейку и рубцовые изменения в ней, которые являются результатом мезосигмоидита на почве привычных запоров и колита. Рубцовые изменения в брыжейке, укорачивая ее корень и сближая оба колена сигмовидной кишки, создают благоприятные условия для нарушения проходимости и последующего заворота.
Определенное значение имеет также нарушение пищевого режима и состояние нервной системы. По данным М. Д. Ковалевича, например, количество заворотов сигмовидной кишки значительно возросло в период Великой Отечественной войны. Все авторы отмечают, что заворот сигмовидной кишки встречается чаще у мужчин в возрасте после 40 лет. Это, по-видимому, в определенной степени можно объяснить тем, что сигмовидная кишка после 40 лет удлиняется за счет мышечной атрофии стенки кишки (А. Ю. Сазон-Ярошевич, 1921).

Клиническая картина заворота сигмовидной кишки характеризуется медленным развитием заболевания и очень редко может начинаться внезапно. При опросе таких больных чаще всего выясняется, что больной длительное время страдал запорами и несильными болями в животе, которые сопровождались его вздутием. Эти явления быстро проходили после клизмы. Иногда больные отмечали, что подобные боли возникали после перенесенной дизентерии. Обычно при поступлении больные жалуются на схваткообразные различной интенсивности боли в животе. Стул отсутствует, газы не отходят. Может отмечаться однократная рвота, но иногда ее и не бывает. Однако вздутие живота постепенно нарастает, отчего становится затрудненным дыхание больного и живот становится асимметричным («косой живот»). При дряблой брюшной стенке можно видеть раздутые петли кишок. При ректальном исследовании определяется расширенная и пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы) и зияние ануса. Хорошим диагностическим приемом является вливание жидкости в прямую кишку (В. Г. Цеге-Мантейфель, 1913). Как правило, более 0,5 л жидкости влить не удается, но могут быть и исключения. При рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются раздутая сигмовидная кишка (симптом «автомобильной шины») и чаши Клойбера- при ирригоскопии барий задерживается в ампуле прямой кишки и не поступает вверх.
Общее состояние больного довольно длительное время остается удовлетворительным, без выраженных явлений интоксикации. Если врач не имеет достаточного опыта, удовлетворительное состояние больного его успокаивает, а тем временем медленно нарастают симптомы непроходимости, которых врач не замечает. Заболевание переходит в стадию, когда уже стираются выраженные признаки заворота сигмовидной кишки, состояние больного резко ухудшается и правильная диагностика становится затруднительной. Об этом очень образно пишет Мондор: «Но вот в чем опасность: все эти отрицательные симптомы могут успокоить врача. Вместо того, чтобы повторять себе: большой косой живот, болезненные схватки, задержка газов, значит — это заворот кишок, он повторяет: прекрасный пульс, жара нет, рвоты нет, и тогда больной погиб».
Острая картина заболевания наблюдается при быстром нарастании симптомов — больные поступают в тяжелом состоянии. При объективном исследовании: живот напряжен, резко болезнен. Черты лица становятся заостренными, глаза западают, явления интоксикации быстро нарастают. Во время операции в брюшной полости обнаруживается геморрагический выпот с каловым запахом, резко отечная завернувшаяся петля сигмовидной кишки, иногда черного цвета, и явления общего перитонита.
Степень нарушения питания при завороте кишки зависит от многих причин, но в основном определенное значение имеет то, на какое количество градусов произошло заворачивание ее. Так, по мнению В. Г. Цеге-Мантейфеля (1913), заворот сигмы на 180° является физиологическим и только завороты на 270—360° вызывают необратимые изменения в стенке кишки. На глубину поражения влияет также наличие или отсутствие мезосигмоидита. При мезосигмоидите происходит утолщение брыжейки, развитие рубцов в ней, утолщение стенки кишки, что при завороте противодействует полному прекращению кровообращения в стенке кишки. К сожалению: морфологические изменения, видимые глазом во время операции, касающиеся изменения цвета кишки, блеска ее серозного покрова, отечности стенки, наличия кровоизлияний в ней и даже ее перистальтики, дают относительные показания жизнеспособности петли кишки.
Как известно, наибольшие нарушения питания тканей бывают выраженными со стороны слизистой оболочки, где можно отметить язвы и некротические участки, эти изменения отсутствуют при внешнем осмотре серозной оболочки. Поэтому нередко наблюдается перитонит после радикальных операций в результате продолжающегося некроза тканей и прогрессирующего тромбоза сосудов брыжейки или прохождения микробов через стенку кишки вследствие нарушенного кровообращения в ней.
Диагностика заворотов сигмовидной кишки при медленном течении заболевания, как указывалось выше, не представляет трудностей, чего нельзя сказать при остром течении процесса. Однако как при том, так и при другом течении процесса возможны ошибочные диагнозы. Так, К. М. Болдова (1960), анализируя собранный свой материал по завороту сигмовидной кишки, указывает, что 80,4% больных были направлены с кишечной непроходимостью, 11,7% — с острыми заболеваниями брюшной полости, 0,5% — с почечной коликой и 6,8% — без диагноза. Среди ошибочных диагнозов были: острые гастриты, запоры, частичная кишечная непроходимость, почечная колика, энтероколиты и др. Совершенно естественно, что неправильный диагноз влечет за собой и неверную, часто выжидательную, тактику лечащего врача: применение клизм и слабительных, что удлиняет сроки поступления больных в стационар до 2—7 дней и сроки оказания надлежащей хирургической помощи.
Консервативными мероприятиями иногда можно добиться восстановления проходимости. Так, по данным Э. Н. Степановой (1938), консервативные меры воздействия дали успех у 33% больных- по данным И. М. Перельмана (1937),— у 12,5%- по данным М. Д. Ковалевича (1960), у 11,1% больных удалось ликвидировать заворот сигмовидной кишки. Из консервативных мероприятий применяют сифонные клизмы, производимые больным в положении на левом боку или в коленно-локтевом положении, промывание желудка, введение гипертонического раствора хлористого натрия, переливание крови и др. Как и для всех видов непроходимости, при завороте сигмовидной кишки оказание консервативной помощи должно проводиться не более 2—3 часов. При отсутствии эффекта показана операция.
Что касается хирургического лечения, то до настоящего времени не выработаны строгие показания к тому или иному методу хирургического вмешательства. Так, одни хирурги являются сторонниками паллиативных операций, другие — радикальных. Из паллиативных операций при жизнеспособной кишке применяют деторсию и иногда дополняют ее сигмопликацией по И. Э. Гаген-Торну (1937), операцию Грекова II, одноствольный анус после резекции омертвевшей сигмовидной кишки, двуствольный анус и, наконец, выведение омертвевшей кишки из брюшной полости. Из радикальных операций применяют одно- и многомоментные резекции сигмовидной кишки. Каждая из предлагаемых операций имеет свои отрицательные стороны. Так, только одно разворачивание или разворачивание с сигмопликацией по Гаген-Торну имеет общий недостаток — не гарантирует от рецидива заболевания. При этом остается высокой интоксикация за счет всасывания токсинов, образующихся в тканях в результате нарушенного питания стенок, не говоря уже о том, что не во всех случаях остается жизнеспособной кишка. Операция Троянова — анастомоз между коленами завернувшейся сигмовидной кишки —, также нецелесообразна по тем же причинам. Операция Грекова II многими хирургами оценивается положительно, так как снижается летальность при завороте сигмовидной кишки, однако, как показывают наблюдения других хирургов, не всегда удается правильно определить жизнеспособность кишки, продолжающийся некроз кишки приводит к перитониту. Первичная резекция омертвевшей петли, подозрительной на некроз кишки, рекомендуемая одними хирургами (А. Н. Мачабели, 1957- С. П. Белкания, 1959, и др.), Дает высокий процент летальности у других (С. И. Гаспарян, 1953- В. Н. Мешкова, 1961, и др.). Для решения вопроса о показаниях к первичной резекции хирург должен учесть: степень интоксикации больного, жизнеспособность кишки, наличие признаков перитонита. Кроме этого, он должен владеть высокой техникой брюшнополостных операций. Операция, производимая при начавшемся перитоните, даже при хорошей технике наложения швов и жизнеспособности сшиваемых концов резецированной кишки, часто не спасает больных и они погибают от прогрессирования перитонита.
Летальность при хирургическом методе лечения заворота сигмовидной кишки все еще остается высокой. Так, паллиативные операции, кроме того, что дают рецидивы у 10—48% оперированных больных (Финстерер, Кун), дают и летальность 33,3—52,1% (Э. Н. Степанова, 1938- Бабасинов, 1936- М. Д. Ковалевич, 1960, и др.): Сигмопликация дает меньшую летальность (5,8—21,1%- Э. Н. Степанова, М. Д. Ковалевич), так как она применяется у менее тяжелобольных. Выведение сигмовидной кишки из брюшной полости дает летальность в 80,7% случаев (М. Д. Ковалевич). У этого же автора при первичной одномоментной резекции летальные исходы наблюдались у 30,2%, у Д. А. Ваза (1935) — у 26% больных.
Большой опыт в хирургическом лечении заворотов сигмовидной кишки в Институте им. Н. В. Склифосовского позволяет рекомендовать наложение либо одноствольного, либо двуствольного ануса с последующим закрытием его через 1 —1,5 месяца. Каловый свищ при этой операции является временной неприятностью для больного.
По данным ряда авторов (Л. П. Александрович, 1949, и др.), подобная методика дала возможность значительно снизить летальность среди больных, находившихся в состоянии сильнейшей интоксикации при так называемой «черной сигме».
Весьма важным обстоятельством в снижении летальности среди этой группы больных являются мероприятия по подготовке к оперативному вмешательству: двусторонняя поясничная блокада по А. В. Вишневскому, сифонные клизмы, промывание желудка. Вливание солевых растворов, крови, плазмы и кровезаменителей, введение препаратов надпочечника — вот тот арсенал средств, которые необходимо применять в каждом случае заворота сигмовидной кишки.
Больной Н., 65 лет, поступил с жалобами на боли в животе схваткообразного характера и рвоту. Заболел 3 дня назад. Началось заболевание с острых болей внизу живота, была поставлена клизма, боли немного успокоились, был стул и отошли газы. Через сутки боли снова усилились и стали нетерпимыми. Снова поставлена клизма, однако вода в кишку не вошла и сразу выливалась. Принял слабительное, но боли не прошли. Вынужден был обратиться за медицинской помощью.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот равномерно вздут, при пальпации отмечает боли внизу живота. При перкуссии тимпанит на всем протяжении. При ректальном исследовании сфинктер зияет, ампула прямой кишки пуста. Определяется шум плеска. Больному был поставлен диагноз кишечной непроходимости. Произведена двусторонняя паранефральная блокада. Поставлена сифонная клизма. Стула не было, газы не отходили. Через 3 часа назначена повторная сифонная клизма, которая не дала эффекта. Введен атропин под кожу. Общее состояние больного оставалось прежним. Вздутие живота увеличилось. Через 12 часов после поступления больной прооперирован с диагнозом «кишечная непроходимость». Под эфирным наркозом вскрыта брюшная полость, выделилось умеренное количество геморрагической жидкости и сейчас же показалась в ране сильно раздутая сигмовидная кишка. При ревизии оказалось, что она повернута вокруг своей оси на 360°. Брыжейка рубцово изменена, расстояние между коленами сигмовидной кишки небольшое. Произведена деторсия. Произведено зашивание раны наглухо.
Послеоперационный период протекал тяжело, больной перенес пневмонию. Наступило выздоровление.
В данном случае операция была произведена с запозданием на 12 часов. Хирург, назначив больному сифонную клизму, не оценил ее результатов (вода в прямую кишку не входила, а сразу выливалась обратно). Врач, не зная об этом, назначил вторую сифонную клизму, произведенную без эффекта. Диагноз был поставлен правильно (кишечная непроходимость), но его можно было поставить раньше при наличии такой клинической картины и выраженного симптома Цеге-Мантейфеля. Перед операцией хирург не провел терапии, направленной на борьбу с обезвоживанием, гипохлоремией и др.