Поддиафрагмальный абсцесс - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Значительное количество ошибок встречается при распознавании таких осложнений, как поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс. Поддиафрагмальный абсцесс — заболевание, неясное по происхождению, трудное по диагностике, сложное по течению и тяжелое по исходам (В. М. Белогородский, 1964).
При неблагоприятном течении послеоперационного периода прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого холецистита, острого аппендицита и панкреатита необходимо подумать о возможности наличия поддиафрагмальных абсцессов. По данным 15 авторов, на 3379 больных после ушивания прободного отверстия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки поддиафрагмальные абсцессы наблюдались в 1,9% случаев (И. И. Неймарк, 1958).
Т. А. Наджарова (1942) приводит материалы сотрудников Института им. Н. В. Склифосовского: из 1226 больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки у 21 (1,7%) было осложнение — поддиафрагмальный абсцесс.
Поданным В. М. Белогородского (1964), язвы желудка как причина поддиафрагмального абсцесса встретились в 24,7% случаев, аппендициты — в 20%, заболевание желчного пузыря — в 14,3% случаев.
Около 85% поддиафрагмальных абсцессов были интраабдоминального происхождения. Приблизительно у 2/3 больных произведено хирургическое вмешательство в брюшной полости. У 10% больных не было обнаружено никакой причины для возникновения абсцесса (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
В начале развития этого осложнения клиническая картина выражена слабо и диагностика затруднительна. Заболевание развивается то остро, то медленно, симптомы поддиафрагмального абсцесса выражены нечетко и они могут быть характерными для абсцесса печени или экссудативного плеврита, который на самом деле является «сочувственным плевритом». Симптоматология поддиафрагмального абсцесса меняется в зависимости от его локализации: спереди, сзади или в верхней части поддиафрагмального пространства. Иногда встречается еще подпеченочный абсцесс, который располагается между печенью и желудком. Подпеченочные абсцессы могут быть самостоятельными или сочетаться с поддиафрагмальными или другими гнойниками брюшной полости. Клиническая картина подпеченочных абсцессов более стертая, чем поддиафрагмальных. Это объясняется тем, что вверху располагается крупный орган — печень, который прикрывая абсцесс, не дает физикальных изменений в легких, поэтому же не изменяется положение и функция диафрагмы и не бывает «сочувственного плеврита». Очень трудно определить рентгенологически наличие уровня жидкости и газовый пузырь под печенью.
Основные жалобы больных: боли в верхнем отделе живота, высокая интермиттирующая температура с ознобами, выделяется большое количество пота, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Часто можно обнаружить иктеричность склер, а иногда и желтуху кожи. В связи с такой клинической картиной ставится диагноз «абсцесс печени или поддиафрагмальный, но не подпеченочный».
Поддиафрагмальные абсцессы встречаются у больных разного возраста. Чаще встречаются внутрибрюшинные и реже внебрюшинные абсцессы. Как правило, поддиафрагмальные абсцессы возникают вторично, чаще наблюдаются справа (58%), реже слева (37%) и редко бывают двусторонними (5%). Величина абсцесса может быть различной: от размеров лесного ореха до величины полости, объемом 4—5 л, которая может содержать гной с разнообразной микрофлорой (стрептококки, стафилококки и другие микробы). Кишечная палочка придает гною каловый запах. Гной может перфорировать диафрагму и проникнуть в легкие, бронхи, плевральную и брюшную полость, перикард или просвет кишки.
Во избежание ошибок, поздней диагностики или нераспознавания поддиафрагмального абсцесса нужно учесть следующие его симптомы: плохое самочувствие или ухудшение общего состояния больного в послеоперационном периоде, повышение температуры до 39— 40° с ознобами и обильными потами. Температура снижается утром и повышается вечером. В крови, как правило, находят повышенное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена. Чувство давления, тяжести, распирания и болей отмечается в подреберной области или верхне-наружном квадранте живота или подложечной области. Боли эти могут иррадиировать в спину или поясницу, а также кверху в надключичную и лопаточную области, могут усиливаться при движении больного. У больного появляются тошнота, рвота, икота и метеоризм.
Боли локализуются в межреберных промежутках, особенно при вдохе. При надавливании на IX, X, XI ребра на стороне поражения отмечается выраженная болезненность (М. М. Крюков, 1901). У больного при дыхании отстает пораженная сторона грудной клетки, на этой же стороне внизу легких может быть ослабленное дыхание- у некоторых больных прослушивается шум трения плевры и определяется усиление голосового дрожания. Отмечается одышка и сухой кашель, при вовлечении в процесс плевры, тахикардия и выраженные явления интоксикации. При перкуссии верхняя граница печени поднимается и выше ее определяется тимпанит (за счет легочной ткани).
Во время вдоха иногда наблюдается западение подложечной области, а при выдохе — выпячивание (симптом Дюшена). При значительно выраженной симптоматике у больного сглаживаются или выпячиваются межреберные промежутки или может появиться выпячивание в области поясницы или подложечной области. При рентгеноскопии отмечается высокое стояние, ограничение движений или неподвижность диафрагмы и низкое расположение печени. В плевральной полости на стороне поражения может быть обнаружен выпот. Под диафрагмой у 25—30% больных находят горизонтальный уровень жидкости, а над ним — газовый пузырь, что считается характерным при abscessus subphrenicus. Достоверным признаком поддиафрагмального абсцесса является получение гноя при пункции абсцесса.
Больной А., 28 лет, поступил с типичной клинической картиной поддиафрагмального абсцесса справа. В операционной пунктировали абсцесс и получили гной. Дали наркоз. Внезапно произошла остановка дыхания, восстановить дыхание не удалось. Смерть на операционном столе.
На вскрытии: нагноившийся эхинококк печени- поддиафрагмальный абсцесс не обнаружен.
Диагностическая пункция поддиафрагмального пространства — непростая манипуляция и она должна производиться под местной анестезией в месте наибольшего выпячивания, притупления и болезненности после анализа рентгеноскопических данных. Обычно для пункции выбирают II, III и IX межреберья по аксиллярным линиям. Если игла проникает только в газовый пузырь абсцесса, то появляется каловый запах, в связи с наличием в нем кишечной палочки. Иногда приходится делать много пункций (до 20, по В. Ф. Войно-Ясенецкому, 1946) прежде чем удается найти гной, иногда его и не получают, а на вскрытии обнаруживают абсцесс. У одного из наблюдаемых нами больных абсцесс был найден только после 12 пункций, а у другого больного его не обнаружили и после 13 пункций. Больной продолжал лихорадить, худел, симптоматика не нарастала, рентгенологически горизонтального уровня и газового пузыря под диафрагмой не отмечалось. При надавливании на ребра болезненность отсутствовала, не было выпячиваний межреберных промежутков. Во время диагностических пункций гной ни разу не получен.
Больной погиб, и на вскрытии обнаружили небольшой поддиафрагмальный абсцесс, прорвавшийся в брюшную полость.
Пункцию надо производить на операционном столе с тем, чтобы после получения гноя сразу же оперировать больного, не вынимая иглы, во избежание инфицирования здоровых тканей, инфицирования плевры, брюшины и для более простого подхода к абсцессу. При «спорном» диагнозе Б. А. Петров рекомендует произвести внеплевральное или внебрюшинное вскрытие места предполагаемого гнойника.
Летальность, по старым статистическим данным (Maydl, Lang и Peritz), без оперативного вмешательства достигает 85—100%. Оперативное вмешательство значительно снижает летальность. До применения антибиотиков летальные исходы у больных от поддиафрагмальных абсцессов наблюдались в 20% случаев.
Частота данного заболевания невелика. Известны отдельные сообщения об успешном лечении поддиафрагмальных абсцессов аспирацией гноя с последующим введением в полость антибиотиков (Я. Д. Витебский, 1953- А. А. Герасименко, 1957- В. Я. Шлапоберский, 1957, и др.). По данным А. А. Герасименко, излечение у одного больного наступило после 10 пункций, у 2 — после 7, у одного — после 6, у 2 — после 4, у одного — после 2 пункций- при двустороннем поддиафрагмальном абсцессе потребовалось 22 пункции в течение 90 дней. После аспирации гноя вводили в полость абсцесса 200 000— 600 000 ЕД пенициллина, редко 800 000 ЕД пенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина. В. М. Белгородский применил сульфамиды и пенициллин у 27 больных, из них 13 человек выздоровело. Автор высказывается о возможности лечения антибиотиками инфильтрационных и начальных форм поддиафрагмальных абсцессов.
Рис. 14. Задний внебрюшинный доступ к абсцессу (по У. А. Ошнеру и Гравесу):
а — печень, б — абсцесс, в — плевра, г — диафрагма, д — брюшина.
В настоящее время недоучитывать появления пенициллиноустойчивых форм микроорганизмов нельзя. Лечение антибиотиками следует применять после лабораторного определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. Там, где сформировалась пиогенная капсула абсцесса, пункционный метод лечения абсцесса не будет эффективен и необходимо оперативное лечение.
Рис. 13. Разрез диафрагмы и обнажение капсулы абсцесса по А. В. Мельникову:
а — синус плевры, б — рассеченная диафрагма, в — концы иссеченного ребра, г — капсула абсцесса (по В. М. Белогородскому).
Больному придают полусидячее положение на здоровом боку и производят резекцию IX—X ребер сбоку (между задней и средней подмышечной линиями) или сзади (кнутри от задней подмышечной линии). Абсцесс вскрывают после подшивания париетальной плевры к диафрагме швом «взахлестку». В качестве шовного материала применяют кетгут или шелк. Толщина его должна быть такой, чтобы
при складывании нитки вдвое она не была толще иглы, r противном случае при прошивании нитка будет повреждать плевру. После подшивания плевры в обшитом месте рассекают диафрагму и абсцесс дренируют.
Указанный подход является опасным в отношении инфицирования плевральной полости. Инфицирование плевральной полости во время пункции или во время операции у этих ослабленных больных нередко является «роковым» для них. Поэтому в зависимости от расположения гнойника — спереди или сзади — лучше использовать внеплеврально-внебрюшиниый разрез. Если гнойник располагается спереди, то разрез производят по ходу IX или X ребер спереди от хрящей до средней подмышечной линии (рис. 13), если сзади — то по ходу XI—XII ребер от длинных мышц спины до средней подмышечной линии (рис. 14) с резекцией ребер. Тупо отслаивают плевру кверху, обнажают диафрагму, которую рассекают, отслаивают брюшину до гнойника и дренируют его. При расположении гнойника спереди нельзя подходить к нему сзади и наоборот. В послеоперационном периоде больному под контролем рентгеновского экрана можно регулировать положение резинового дренажа в полости в соответствии с наличием жидкости под диафрагмой.
У некоторых больных допускается внутрибрюшинный доступ к поддиафрагмальному абсцессу- расположенному в брюшной полости. При наличии послеоперационного нагноения в ране, последняя раскрывается. Обнаружив абсцесс, его вскрывают, предварительно введя тампоны, изолирующие абсцесс от свободной брюшной полости и вызывающие после образование спаек, изолирующих место операции бывшего гнойника.
После операции принципы лечения поддиафрагмальных гнойников заключаются в комплексе мероприятий, о которых мы кратко говорили в разделе перитонитов.
