Ущемленные грыжи - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

В отечественной литературе широко изложены вопросы об ущемленных грыжах (А. А. Бобров, 1893- П. И. Дьяконов, 1901- С. И. Спасокукоцкий, 1926- М. А. Кимбаровский, 1928- А. П. Крымов, 1929- Н. И.
Напалков, 1939- С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, 1958- Н. В. Вознесенский, 1959, и др.). Однако данная проблема остается актуальной. В настоящее время летальность у больных с ущемленными грыжами остается высокой. Так, по данным Ю. Ю. Джанелидзе (1954), летальность среди больных, оперированных через 6 часов от начала заболевания, составляет 1,8%- до 12 часов — 4% и после 24 часов — 7,7%. А. М. Дыхно (1956) приводит такие же цифры. Б. А. Петров (1957) сообщает, что послеоперационная летальность по РСФСР составляет 2,9%- в Институте им. Н. В. Склифосовского за 1954— 1956 гг. летальность среди больных с ущемленными грыжами— 1,8%, по нашим данным,— 3%.
Диагноз ущемленной грыжи обычно нетруден, особенно если учесть ранее существовавшую грыжу, но ошибки в диагностике относительно нередки. О. А. Левин и и Г. М. Фраткин (1941), К. Т. Овнатанян (1946), И. Г. Юдин (1952), А. П. Качков (1955), Б. А. Петров (1958) указывают, что ошибочные диагнозы при ущемленных грыжах наблюдаются в 3,5—12% случаев. Неправильные диагнозы могут быть подразделены на две группы: ставится неправильный диагноз при наличии ущемленной грыжи или диагноз ставится с большим опозданием- ущемление отсутствует, а хирург ставит диагноз ущемленной грыжи. Последние должны быть разделены также на две группы: случаи, где вместо предположения об ущемлении грыжа оказывается неущемленной, но у больного имеется другая острая патология брюшной полости- в других случаях — отмечается ошибочное определение различных локализаций грыж. По данным К. Т. Овнатаняна, из 485 больных с ущемленеными паховыми и бедренными грыжами 19 был поставлен неправильный диагноз, что составляет 3,91%.
Согласно нашим данным, из 164 больных с ущемленными грыжами (А. Г. Караванов, 1958) неправильный диагноз был поставлен у 13 человек (7,09%). Причем у одного больного была диагностирована ущемленная пупочная грыжа, а на самом деле была флегмона пупка, у 7 больных (или 4,6%) вместо диагностированных паховых грыж оказались бедренные, у 2 больных (1,3%) вместо бедренных оказались паховые грыжи. Наконец, у 2 больных ошибки оказались более серьезными: вместо ущемленной бедренной грыжи был поставлен диагноз острого аппендицита и у второго больного вместо ущемленной паховой грыжи оказался грыжевый аппендицит.

По данным И. Г. Юдина, ошибочные диагнозы отмечались у 30% больных, направленных врачами поликлиник. Ошибки в определении локализации грыжи наблюдались у 20,7%. Больные, которым ставился диагноз «ущемленная грыжа», оказались с заболеваниями мочеполовой системы (1,9%). У больных, направленных с ущемленной грыжей, оказывалась кишечная непроходимость (1,04%)). Значительное количество больных поступало с диагнозом кишечной непроходимости в то время, как у них отмечалась ущемленная грыжа. Чаще всего больным с грыжей ставился ошибочный диагноз «острый аппендицит». Изредка ставился неправильный диагноз ущемления больным с острым холециститом и др.
Сам больной часто помогает в постановке диагноза, заявляя о существовании у него ранее грыжи, которая до этого свободно вправлялась. Затем внезапно при физическом напряжении (кашель, чихание, натуживание во время акта дефекации и др.) в области грыжи возникали резкие боли, в связи с наступившим ущемлением. Однако не всегда больной знает о том, что у него была грыжа, и это выявляется только во время ущемления. По наблюдениям Я. Б. Рывлина (1940),
из 180 больных 11 не знали о том, что у них была грыжа. Поэтому отсутствие в анамнезе указаний на наличие грыжи не говорит о том, что у данного больного ее не может быть.
Основной жалобой больных при ущемленной грыже являются боли. Вначале они носят локальный характер (на месте грыжи). В зависимости от ущемившегося органа появляется соответствующая иррадиация болей, влияющая на интенсивность и характер болей. Так, при ущемлении сальника боли будут носить постоянный характер с иррадиацией в подложечную область, при ущемлении кишки — схваткообразный характер, при этом боли иррадиируют в брюшную полость и в подложечную область. При ущемлении стенки мочевого пузыря боли сопровождаются дизурическими явлениями и соответствующей иррадиацией. Интенсивность болей может быть различной и зависит от ущемившегося органа, состояния больного, времени, прошедшего с момента ущемления и др. У одних эти боли незначительные, у других они настолько сильные, что даже приводят к шоку.
Одновременно с болями появляется невправимое, напряженное, болезненное выпячивание на месте грыжи. В дальнейшем, по мере отека ущемившихся тканей и накопления жидкости (в грыжевом мешке) плотность грыжевого выпячивания меняется: оно становится очень плотным, нередко деревянистой плотности. В начале ущемления у больных появляется тошнота и рвота рефлекторного характера, затем при неустранении ущемления рвота зависит от интоксикации организма. Кроме того, больных может беспокоить икота. Наиболее часто ущемляется петля тонкой кишки. По данным В. И. Стручкова и А. П. Качкова (1957), тонкая кишка ущемлялась у 50% больных, а толстая — всего у 21%- по нашим данным, тонкая кишка была ущемлена у 68% больных. Симптомы ущемления при этом бывают резко выраженными и, кроме местных явлений, ухудшается общее состояние, учащается пульс, падает артериальное давление. В начале ущемления жидкий стул, а затем наступает задержка газов и отсутствие стула. У других больных сразу же перестают отходить газы и отсутствует стул. Через некоторое время наступает период мнимого благополучия, при котором исчезают острые боли. Это ослабляет бдительность врача и приводит к отказу больного от операции.
Как мы указывали выше, значительная часть ошибок в диагностике падает на расхождения в диагнозе в связи с локализацией грыж (паховых и бедренных). Во избежание ошибок хирург должен помнить о том, что паховые грыжи встречаются значительно чаще, чем бедренные- по нашим данным, они наблюдаются в 6 раз чаще у мужчин. Соответственно у женщин бедренные грыжи встречаются в 8 раз чаще, чем паховые.
Ошибки в диагнозе обычно наблюдаются у тучных или пожилых женщин с обильным отложением подкожного жира. Для правильного решения этого вопроса нужно пользоваться следующими признаками: грыжевое выпячивание, располагающееся выше проекции пупартовой связки, должно быть отнесено к паховой грыже. Более важное значение имеет расположение грыжевой ножки, которая при ущемлении распознается по выпячиванию и болезненности при надавливании. Если ножка лежит вертикально, уходит в глубину и ее можно перекатывать по лобковой кости из одного места в другое и если удается прощупать лонный бугорок, а выпячивание располагается кнаружи, то речь идет о бедренной грыже. Прощупывать ножку нужно со всех сторон.
Ошибочный диагноз ущемления может быть поставлен при наличии у больного невправимой грыжи. Наиболее частой причиной невправимой грыжи являются сращения внутренностей между собой и с грыжевым мешком. Сращения внутри грыжевого мешка разделяют его на отдельные полости. К стенкам этих полостей может припаяться сальник или петля кишки, в них может произойти изолированное ущемление непосредственно в грыжевом мешке. Такие сращения возникают при длительном существовании грыжи в результате ношения пелотов и бандажей. Из анамнеза таких больных удается выяснить, что грыжа у них существует давно, раньше она легко вправлялась, полностью, затем стала вправляться только частично. Невправимые грыжи чаще и легче подвергаются осложнениям — воспалению и ущемлению. При невправимой грыже общее состояние больного не нарушено, не нарушается и функция органов. Грыжевое выпячивание безболезненное. Периодически у больных с невправимой грыжей могут появляться небольшие боли в области грыжи, возникает метеоризм, запор, тошнота и рвота. Переход невправимой грыжи в ущемленную иногда очень трудно определить. Чаще невправимыми бывают бедренные грыжи, затем — пупочные и паховые.
Во избежание ошибок и опасных последствий необходимо принять решение об оперативном вмешательстве, чем выжидать, полагая, что имеется невправимая, а не ущемленная грыжа.
Трудной для диагностики является грыжа Рихтера, при которой происходит пристеночное ущемление стенки кишки, противоположной месту прикрепления брыжейки (рис. 10 а, б). Частота этих грыж, по данным Т. Г. Качкачашвили, 4,9%- по сборной статистике Чернявского —2,1%. Чаще они наблюдаются при бедренных и паховых грыжах, причем справа, реже — при пупочных грыжах. По данным В. П. Мануйлова (1931), из 30 больных с грыжами Рихтера у 21 они были справа.

Рис. 10. Грыжа Рихтера и техника операции при ней:
а — грыжа- б — пределы резекции (указаны пунктиром) при обычном ущемлении.
Клиника этого заболевания скудная и не имеет ничего примечательного: общее самочувствие больных хорошее, симптомы ущемления или отсутствуют, или выражены слабо. У больных отмечается тошнота, однократная рвота- последняя может вообще отсутствовать. Задержки стула и газов может не быть. Местные изменения иногда бывают невыраженными, особенно в случае, если грыжа была невправимой. Иногда она вправляется с урчанием, но вправляется не полностью.
Некроз пристеночно ущемленной кишки наступает уже к концу первых суток, при этом быстро развиваются местные явления в виде отека и инфильтрации тканей, флегмоны и абсцесса с регионарным увеличением лимфатических желез. Общее состояние больного становится тяжелым. Летальность при этих грыжах довольно высокая. Так, по данным В. П. Мануйлова, из 30 больных с ущемленными пристеночными грыжами умерло 9 человек и у 8 из них причиной смерти был перитонит. В. И Разумовский (1927) наблюдал 18 больных с такими грыжами, из них у 17 сделана резекция кишки, 1 больной умер.
Очень часто отмечаются ошибки в диагностике и лечении больных с ретроградным ущемлением. Подобные ущемления наблюдались по Б. Е. Гайсинскому (1931), в 2,6% случаев- по В. П. Мануйлову (1931),— в 3% случаев. До операции установить эту форму ущемления почти невозможно. Единственным характерным признаком является несоответствие между общим состоянием больного и местными признаками ущемления. Состояние больного тяжелое, в то время как определяются незначительные местные проявления ущемленной грыжи. Это связано с тем, что некрозу подвергаются петли кишки, находящиеся в брюшной полости, а не находящиеся в грыжевом мешке. Некроз петель кишок (чаще тонких) происходит в течение 2—14 часов. Хирург при ущемленной грыже должен рассечь ущемляющее кольцо и извлечь из брюшной полости и осмотреть петли кишки выше странгуляционного кольца. Нужно помнить, что на мысль о ретроградном ущемлении петель кишечника должно навести обнаружение в грыжевом мешке 2 петель кишок и разница в характере выпота в грыжевом мешке и в брюшной полости. В последней он более мутный.