Травматические повреждения селезенки - спленэктомия - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
При спленэктомии ошибочным является применение небольшого разреза. Удаление нормальной, а тем более увеличенной, селезенки нужно производить из широкого доступа. Некоторые хирурги полагают, что для удаления селезенки все разрезы хороши, но с этим согласиться нельзя. Испробовав многие разрезы в практической работе — трансректальные, параректальные, идущие параллельно реберной дуге, поперечные — по М. А. Топчибашеву, мы пришли к выводу, что угловой разрез (при интратрахеальном наркозе с добавлением миорелаксантов) является наиболее удобным и дает достаточный простор при выделении селезенки из спаек.
При установленном диагнозе нужно заранее планировать разрез, который, с точки зрения хирурга, будет для него удобным и, самое главное, будет обеспечивать широкий доступ к селезенке. Если необходимость произвести спленэктомию возникает во время операции, которая была предпринята по другому поводу, хирург может удлинить разрез и дополнить его угловым.
Удаление травматически поврежденной, не увеличенной селезенки не представляет больших трудностей. Необходимо стараться вывести селезенку из брюшной раны так, чтобы ее не можно было удерживать, а это делается возможным тогда, когда отделена селезеночно-диафрагмальная связка.
Так как в близком соседстве с селезенкой находится хвост поджелудочной железы, большая кривизна желудка и толстая кишка, чтобы не повредить этих органов, нужно накладывать зажимы на ножку ближе к селезенке, у ее ворот.
Некоторые хирурги рекомендуют накладывать лигатуру сразу на ножку селезенки, перевязывая в ней раздельно артерию и вены. Это удобно делать при перекрученной ножке селезенки и тогда, когда она достаточно длинная. При перисплените имеющиеся спайки не дают возможности сразу подойти к ножке селезенки, и операцию надо начинать с разделения спаек, поэтапно накладывая зажимы с последующим рассечением связок и спаек между ними.
После удаления селезенки сосуды прошивают и перевязывают, высушивается брюшная полость и, если есть уверенность в тщательном гемостазе, брюшную полость зашивают наглухо. На страницах печати неоднократно поднимался вопрос о том, всегда ли нужно убирать поврежденную селезенку или стоит сохранить ее, наложив швы на поврежденные места (А. М. Геселевич).
Г. Сосновский (1950) в монографии «Повреждения селезенки в клинике и эксперименте» пишет, что спленэктомия не всегда обоснована. При этом не учитываются последствия удаления и физиологическая функция селезенки (депо крови, гемопоэтическая, гемолитическая и защитная функции). Heilmeyer (1951) считает, что удаление здоровой селезенки означает потерю половины общей лимфатической ткани и около 1/4 части ретикулоэндотелиальной системы. Показания к спленэктомии следующие: множественные разрывы селезенки, особенно на ее выпуклой поверхности, разрывы пополам, отрывы от ножки, повреждения сосудов. Показаниями к нерадикальным операциям, сохраняющим селезенку, служат: одиночные разрывы, 2—3 разрыва на наружной поверхности, колото-резанные раны, сквозные огнестрельные раны и обильные сращения, технически затрудняющие удаление селезенки.
Из 54 больных с повреждением селезенки спленэктомия была произведена А. Г. Сосновским у 39 больных и селенография — у 15 больных. Спленографию следует сочетать с биологической тампонадой (мышцы, сальник, фасция). Он считает, что показания к спленэктомии должны быть серьезно продуманы и иметь достаточные обоснования. При соответствующих показаниях можно легко и быстро добиться надежного гемостаза и избежать последующего кровотечения.
В. Дибижев (1957) с 1935 по 1953 г. произвел 2 операции по поводу подкожных травматических повреждений селезенки. У 18 больных автор нашел возможным применить «сохраняющиеся операции» в виде резекции, спленографии, резекции со спленографией и у 4 пациентов — спленэктомию. Выздоровело 19 человек и 3 умерло. Все летальные исходы были вызваны одновременным тяжелым повреждением органов брюшной и грудной полостей.
Спленографию производили наложением одноэтажного шва толстым кетгутом с тампонадой раны свободным сальником или сальником на ножке. Mineseo и Nemeth (1965) в эксперименте закрывали разрывы селезенки листком диафрагмы и получили хорошие результаты.
Г. Г. Думбадзе (1962) оперировал мужчину, 27 лет, с травматическим разрывом селезенки в пяти местах и обильной кровопотерей. Разрывы были затампонированы свободными кусками сальника. Селезенка окутана сальником и через него были наложены матрацные и единичные узловатые кетгутовые швы по краям разрывов. Больному производили переливание крови, введение кальция, витамина К, антибиотики и др. Больной выздоровел. Редакция журнала «Вестник хирургии» поместила статью Г. Г. Думбадзе в порядке дискуссии.
А. Ф. Нефедов (1959) у 3 больных с разрывом селезенки не производил ее удаление. Раны селезенки были зашиты кетгутом, после чего селезенка окутана сальником. При повторной операции у 1 больного по поводу непроходимости кишечника, возникшей через 12 дней после спленэктомии, была осмотрена селезенка. Она была в хорошем состоянии и сальник был спаян с нею.
И. Б. Топалов при резекции селезенки предложил новый гемостатистический шов, накладываемый с помощью специальной иглы. Он при этом указывает на то, что независимо от достижений некоторых авторов (А. Г. Сосновский, В. В. Дибижев и др.) для большинства хирургов при разрывах селезенки наилучший метод оперативного вмешательства — спленэктомия. Наложение шва селезенки является трудной манипуляцией, требующей большой затраты времени, является ненадежным и опасным. Поэтому рекомендовать для широкого круга хирургов оставлять селезенку с разрывами или производить резекцию части ее будет ошибочно. Возможности рецидива кровотечения из-за ненадежности шва велики, и поэтому селезенку с разрывами нужно удалять.
Вопрос о целесообразности сохранения селезенки при ее травматических повреждениях дискутируется многими советскими авторами: Д. А. Араповым, Л. Я. Стефаненко, А. А. Бельц, Л. С. Островской и О. А. Ставровской, а также зарубежными хирургами — Кютнером, Креутером, Фельтином, Штубенраухом, Вейнертом, Шмидтом, Гиршфельдом, Сильвестрини и др. Упомянутые авторы указывают также на чрезвычайно важный процесс компенсации в организме больных после спленэктомии.
Так, после удаления селезенки хирурги иногда находят при релапаротомии или на аутопсии так называемую «спленизацию печени»,— развитие в ткани печени селезенкообразной ткани. Kiittner при повторной операции (после удаления селезенки) обнаружил в брюшной полости «добавочную селезенку» величиной с яблоко.
Большинство авторов указывают на то, что после травмы селезенки или операции на ней отдельные клетки ее как бы имплантируются в другие ткани брюшной полости. Происходит своеобразный «посев» селезеночной пульпы на серозную поверхность кишок, брыжейку, сальник и др. Stubenrauch допускает даже маловероятную гипотезу о возможности образования новой селезенки из клеток брюшины.
Л. Я. Стефаненко оперировал мальчика, 14 лет, с разрывом селезенки. При операции по поводу послеоперационной грыжи через 9 месяцев после первой лапаротомии он обнаружил «диссеминацию» на большом сальнике — сотни узелков размером от булавочной головки до фасоли. Гистологически ткань имела строение селезенки.
Д. А. Арапов при повторной операции по поводу непроходимости кишок, через несколько лет после спленэктомии, обнаружил до 180 образований величиной от горошины до ореха, локализовавшихся в брюшине и на серозной оболочке кишок. Гистологически в них обнаружена селезеночная ткань (цит. по Л. С. Островской и О. А. Ставровской). Поэтому Weinert предлагает после спленэктомии при травме селезенки пересаживать кусочки селезенки в печень, под брюшинную клетчатку или окутывать их сальником.
А. А. Бельц делает аналогичное предложение. Он пишет, что если при экстирпации поврежденной селезенки часть ее оставить у ворот или трансплантировать небольшие куски ее, то можно повлиять на кроветворные органы и таким образом регулировать состав крови.
Вопрос этот нуждается в дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях.
Удаление патологически увеличенной селезенки представляет еще большие трудности из-за наличия значительных спаек. В этих случаях прежде всего необходимо приступить к постепенному рассечению и перевязке спаек между зажимами. Все это нужно производить методично, продвигаясь от одного полюса селезенки к другому. Зажав сосуды в одной точке и перевязав их, можно переходить к следующим спайкам. Операция удаления селезенки относится к операциям, изобилующими кровотечениями. Большой ошибкой является оставление тампонов (в одной точке, пока перевязывают сосуд в другой), так как начинавшееся в другом месте кровотечение заставляет хирурга все свое внимание обратить на новый его источник и оставленный тампон может быть забыт, поскольку он, впитывая в себя кровь, становится похожим на сгусток крови и может оставаться незамеченным между петлями кишечника в брюшной полости. Поэтому при операции на селезенке следует применять салфетки больших размеров с марлевыми тесемками, строго учитываемые операционной сестрой. При массивном кровотечении лучше пользоваться полотенцем или большими полотняными салфетками. Выделенную из спаек селезенку удерживать ассистент должен без большого натяжения, чтобы не возник отрыв сосудов селезенки от ножки, что может вызвать сильное кровотечение.
После удаления патологически измененной селезенки, при явлениях периспленита, когда приходится освобождать ее от значительных спаек, зашивание брюшной полости наглухо без тампона — ошибочно. В этих случаях необходимо тщательно осмотреть ложе селезенки, произвести гемостаз, а кровотечение капиллярное из мелких сосудов остановить применением тампона. В случаях капиллярного кровотечения из ложа перед введением туда тампона рекомендуется применять кровоостанавливающую губку. Количество тампонов, оставленных в брюшной полости, должно быть отмечено в протоколе операции. При оставлении тампонов в брюшной полости, концы каждого тампона нужно выводить на поверхность кожи. Если на поверхности оставлен небольшой конец марлевого тампона, под влиянием перистальтики кишечника и присасывающего действия диафрагмы, он может быть втянут в брюшную полость, чего хирург может не заметить.
Больному Б., 28 лет, была удалена больших размеров селезенка по поводу спленомегалии с циррозом печени. Первую перевязку сделали на 3-й день после операции. Во время перевязки врач подрезал два тампона, выступавших из раны, и наложил повязку. На следующий день он уехал в командировку и больного принял другой врач. Во время второй перевязки, произведенной на 7-й день, он не обнаружил тампона, так как во время операции не присутствовал и не знал, что в ране были оставлены два тампона, а историю болезни не прочитал. Врач сменил повязку и на 9-е сутки снял все швы. Больной был выписан на 15-й день из стационара в хорошем состоянии с зажившей раной. Через месяц он поступил в другое лечебное учреждение в тяжелом септическом состоянии, от которого погиб. На секции были обнаружены два тампона в брюшной полости.
Приведенное описание спленэктомии является иллюстрацией того, как осторожно нужно обращаться с тампонами.
Любая операция, связанная с удалением селезенки, должна сопровождаться переливанием крови. Крупную ошибку хирург может допустить, если производя плановую операцию по поводу удаления селезенки, не начинает ее с переливания крови. При применении наркоза одновременно должно быть налажено постоянное внутривенное вливание 5% глюкозы. При выведении селезенки раствор глюкозы заменяют кровью, которую капельным путем переливают во время и после операции. При необходимости капельное переливание крови сразу переводят на струйное. Если вопрос об удалении селезенки возникает в процессе операции, предпринятой вначале по другому поводу, хирург обязан дать указание о немедленном проведении переливания крови, полиглюкина и других кровезаменителей.
В послеоперационном периоде больным назначают гемостатические средства, антибиотики и капельное переливание крови, в зависимости от степени анемии больного и его общего состояния. Хирург должен помнить, что у больных после операции удаления селезенки в течение многих дней иногда наблюдается повышение температуры до 38—39°. Причины повышения температуры еще неизвестны- возможно они заключаются в нарушении теплорегуляции, расстройстве деятельности и питания поджелудочной железы, асептической лихорадке за счет всасывания белков, наконец, в резорбтивной лихорадке, обусловленной всасыванием крови из брюшной полости.
Ошибочно относить изменение температуры за счет указанных причин при очень длительной температурной реакции. В этих случаях необходимо искать источник лихорадки. Чаще всего при этом источником лихорадки является образовавшаяся и нагноившаяся гематома в левом поддиафрагмальном пространстве. При диагностировании поддиафрагмального абсцесса может помочь рентгеновское исследование больного, при помощи которого удается обнаружить уровень жидкости под диафрагмой или сочувственный плеврит слева. Тампон из брюшной полости следует удалять на 5—7-й день.
Еще довольно частым явлением, которое встречается после удаления селезенки, кроме гипертермии, бывает выраженная в различной степени тахикардия, которая держится длительное время. Причина этой тахикардии остается пока невыясненной. Для борьбы с ней применяют: новокаинамид, строфантин (внутривенно), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), а также средства, снижающие температуру (аспирин в клизмах) и различные способы охлаждения тела больного (обдувание тела вентилятором, холодные укутывания и др.).
