Удаление селезенки

Видео: лапароскопическое удаление селезенки Аболмасов А.В.

Операция по удалению селезенки (спленэктомия) показана в таких случаях:

• радикальные операции при злокачественных опухолях (удаление области метастазирования) при раке желудка, поджелудочной железы, раке толстой кишки
• ранения капсулы селезенки при невозможности наложения шва, ранения сосудистой ножки
• гиперспленический синдром: при спленомегалии (например при тромбозе селезеночных вен, заболеваниях печени, синдроме Фелти, остеомиелофиброзе, эхинококкозе);
• гемолитическая анемия: врожденный сфероцитоз, таласемия (при неэффективности консервативной терапии- клиника: желтуха, опухоль селезенки, холелитиаз, инфантилизм, изменения костей черепа)
• нарушения иммунной системы – болезнь Верльхофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура- формы течения острая, чаще у детей, хроническая у взрослых). Клиника: геморрагии на коже (петехии), слизистой (эпистаксис, меноррагии);
• первичные опухоли селезенки: гемангиомы, лимфангиомы, спленомы, гемангиосаркомы, лимфангиосаркомы
• вторичные неоплазии: болезнь Ходжкина (спленэктомия или частичная резекция + пункция печени и лимфоузлов) – если только лучевая терапия возможна
• травматический или воспалительный тромбоз селезеночных вен с варикозом вен пищевода
• проксимальная спленоренальная шунтирующая операция (шунт Линтона) при портальной гипертензии

Удаление селезенки вызывает пролиферацию остальной РЭС, при наличии дополнительной селезенки – ее гипертрофию, уменьшение портального кровотока на 25%, активирование костного мозга.

Обследование перед удалением селезенки

Анамнез и клиническое обследование: пальпируемая селезенка (но не любую увеличенную селезенку можно пальпировать).

Лабораторное обследование: картина крови, факторы свертывания.

УЗИ: спленомегалия, определение величины органа

Сцинтиграфия селезенки – при аутоиммунной гемолитической анемии, болезни Верльгофа, гиперспленическом синдроме с маркированными эритроцитами (Тс маркированные эритроциты).

Болезнь Верльхофа: диагностическая индукция функциональной асплении с помощью эритроцитов альтерированных теплом, если количество тромбоцитов возрастает – удаление селезенки будет успешным, если количество тромбоцитов не возрастает – спленэктомия не показана.

Диф. диагностика:

• спленомегалия: повышение давления в V. portae, цирроз печени, токсическое повреждение печеночных клеток, синдром Banti (гепато + спленомегалия), тромбоз селезеночных вен, кисты и абсцессы селезенки
• гемолитические анемии, врожденный сфероцитоз, Polycythaemia rubra vera, миелопролиферативные заболевания, остеомиелосклероз, лейкозы, злокачественная лимфома болезнь Ходжкина, спленома (доброкачественная), гиперсплениеческий синдром
• ревматоидный артрит (болезнь Still в детском возрасте, синдром Felty во взрослом возрасте), болезнь Reiter, системная красная волчанка
• заболевания с нарушение процессов накопления (липоидоз, глюкогеноз, болезнь Вильсона, амилоидоз)
• инфекционные заболевания (мононуклеоз, краснуха, токсоплазмоз, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, вирусный гепатит, вирусная пневмония, рикетсиоз, туберкулез, шистозомиаз малярия, Kala-Azar, эхинококкоз)
• опухоли в левом подреберье: опухоль желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, увеличенная левая доля печени

Операция

Лапаротомия разрезом в левом подреберье (при неясных повреждениях в брюшной полости срединная лапаротомия), мобилизация селезенки и выделение ее из ложа при помощи отделения ее от диафрагмы (Lig. Phrenicolienale), перевязка селезеночных вен и артерии в воротах селезенки и сосудов в Lig. Gastrolienal.

Новое: лапароскопическая спленэктомия – элективная операция при маленькой селезенке при гемолитической анемии, если есть в наличии добавочная селезенка (предоперационная сцинтиграфия селезенки).

Болезнь Верльхофа: предоперационная дача иммуноглобулина G, после удаления селезенки дальнейшее проведение терапии кортикоидамию

В послеоперационном периоде: в 1-й день инфузионная терапия, затем нормальное питание или, при наличии проблем, медленное восстановление нормального питания (чаи, жидкая пища, пассированная пища, щадящая пища). Дренаж из раны на 2-3 день отводится в повязку, швы удаляются на 10-й послеоперационный день.

Видео: Тромбоцитопения? Пурпура? Лечение тромбоцитопении без гормонов и удаления селезенки (спленэктомия).

Как можно более ранняя вакцинация пневмококковой вакциной.

При хроническом миелозе – лучевая терапия селезенки.

Осложнения удаления селезенки

операционные: кровотечение из ложа селезенки, ранение хвоста поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, инфицирование ложа селезенки, поддиафрагмальный абсцесс, ателектазы легких, плеврит, перфорация желудка на большой кривизне, атония желудка

послеоперационные:

• общая адинамия, плохо регулируемая гипотония, нарушения пищеварения, непереносимость алкоголя, нервозность, потливость, нарушение сна
• повышенная чувствительность к инфекциям с высокой опасностью сепсиса, особенно пневмококкового (в 50% случаев), менингококкового и Haemophilus influzae B в детском возрасте, вплоть до пневмококкового сепсиса. Профилактика: пневмококковой вакцинацией.
• OPSI-синдром (overwhelming post splenectomy infection) – тяжелое нарушение иммунитета с сепсисом (чаще пневмококки, Е. coli, Haemophilus influenzae), высокой летальностью 50 -70%. Профилактика: спленэктомия по возможности после 6-го года жизни. В первые 3 года после удаления селезенки есть большая опасность сепсиса.
• периодический тромбоцитоз – склонность к тромбозам и повышение риска ишемической болезни сердца. Лечение: при количестве тромбоцитов > 400 – ацетилсалициловая кислота (например, Godamed 100 мг 2-3 раза в день 1 табл.)
• лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение тучных клеток
• временное увеличение эритробластов (+ тельца Howell-Jolly – остатки хроматина в эритроцитах)
• повышенное накопление железа в печени и меди в тканях, повышение сидероцитов, возможно появление клеток Target.

Профилактика осложнений

Удаление селезенки по возможности после 6-го года жизни (профилактика OPSI-синдрома), у детей младше 7 лет профилактика пенициллином в течение 2-х лет (per os или 1,2 Mega-Depot/4 недели).

У детей и взрослых проведение вакцинации пневмококковой вакциной (Pneumovax), при элективной спленэктомии вакцинация за 4 недели до операции, в остальных случаях через 2 недели после операции и повторные вакцинации у детей каждые 5 лет, у взрослых после 6-10 лет), дополнительно рекомендуется иммунизация детей Haemophilus influenzae В и гемотологических пациентов (HIB-Vaccinol).

Послеоперационная профилактика тромбозов.

Прогноз: летальность при элективной спленэктомии 1-3%, при неотложных операциях (травма, сепсис) до 15%.