Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и пневмония, плеврит, табетические кризы и коронарная недостаточность - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Хирургу нужно помнить, что ряд терапевтических заболеваний дают картину, которая напоминает симптомы прободной язвы желудка, и оперативное вмешательство при них еще больше усугубляет тяжелое состояние больного. К таким заболеваниям нужно отнести пневмонию, плеврит, табетические кризы и коронарную недостаточность.
Как известно, межреберные нервы иннервируют не только грудную клетку, но и брюшные мышцы, серозную оболочку диафрагмы и кожу передней и боковой поверхности брюшной стенки. Так как диафрагмальный нерв, кроме иннервации диафрагмы, имеет связь с солнечным сплетением и нервами малого таза, то изредка наблюдаются больные женщины с заболеваниями органов, расположенных в верхнем этаже брюшной полости, когда из-за атипичной иррадиации болей ошибочно диагностируются поражения гениталий.
При воспалительном процессе в грудной клетке — базальном плеврите, пневмонии, коронарной недостаточности и табетических кризах — могут наблюдаться псевдоперитонеальные явления, выражающиеся в напряжении мышц брюшной стенки и болях в животе, зависящих от гиперестезии кожи, но не от патологических изменений в брюшной полости.
Больной А., 32 лет, направлен в районную больницу с диагнозом «прободная язва желудка». Заболел внезапно: появились острые боли в животе, одновременно с этим повысилась температура до 38° и начался озноб. В прошлом отмечал изжоги, употреблял много соды, рвоты не было. Больной активен, стонет от болей в животе. Язык влажный. Дыхание частое, пульс 90 ударов в минуту. Живот напряжен в верхнем этаже, при пальпации болезнен. Печеночная тупость сохранена.
Больному назначена операция по поводу прободной язвы желудка. Под наркозом сделана лапаротомия. Язвы не обнаружено. Брюшная полость зашита. На следующий день у больного была диагностирована пневмония, которая протекала тяжело, с постепенным выздоровлением. Через месяц больной был доставлен в областную больницу с абсцессом нижней доли правого легкого. Назначено консервативное лечение. Выписан из больницы через 2 месяца с остаточными явлениями пневмонии для амбулаторного лечения. Рекомендовано повторно явиться через 2 месяца для контроля.
В чем была ошибка хирурга и почему был поставлен неправильный диагноз? Неправильный диагноз был обусловлен поверхностным осмотром больного. Необходимо помнить, что некоторые заболевания внутренних органов грудной полости могут давать ложную картину перитонита.
А. П. Подоненко-Богданова (1968) описывает ложную картину перитонита у 33 больных, из которых 12 оперированы. При наличии у этих больных пневмонии, некоторым из них сделана пробная лапаротомия, остальным — аппендэктомия. Умерло 7 больных из 12 оперированных- у 21 больного «острый живот» не подтвердился, был поставлен диагноз заболевания органов дыхания. Из этой группы больных трое умерло.
У больных с острыми заболеваниями органов грудной клетки — плевритом и пневмонией, особенно базальных отделов легких, отмечаются постоянные и приступообразные боли в животе, иногда очень острые. Одновременно с появлением болей резко повышается температура, которая часто сопровождается ознобом. Боли обычно носят разлитой характер и усиливаются при вдохе. Такие больные ведут себя в постели достаточно активно, движения их свободны, чего нельзя сказать о больных с «острым животом». При осмотре обращает на себя внимание гиперемия, иногда цианотичность кожи лица, ушей и слизистых губ. Крылья носа участвуют в акте дыхания, глаза блестят, иногда на губах появляется герпес. Пульс соответствует температуре. При поверхностной пальпации живота боли усиливаются, при глубокой — усиления болей не отмечается. В положении «сидя» симптом мышечной защиты ослабляется, тогда как при острой патологии в брюшной полости усиливается. Высокий лейкоцитоз (свыше 20 000) более характерен для пневмонии. Рентгенологически, в зависимости от стадии воспаления легких, можно обнаружить соответствующие изменения.
В сомнительных случаях Ф. Г. Углов (1959) рекомендует измерять температуру в подмышечной впадине и прямой кишке: при патологии в брюшной полости — температура выше в прямой кишке, при пневмонии — в подмышечной впадине.
А. В. Шацкий, В. Ю. Кесслер (1960) рекомендуют с дифференциально-диагностической целью производить ваго-симпатическую блокаду, при которой напряжение мышц живота, в случаях пневмонии, исчезает. Эта манипуляция при данном заболевании будет также оказывать лечебное действие.
Из анамнеза было выяснено, что одновременно с болями в животе у больного повысилась температура и появился озноб. Пульс был 90 ударов в минуту и соответствовал температуре. При более тщательном осмотре таких больных можно отметить, что боли у них усиливаются только при поверхностной пальпации живота, а при глубокой — усиления болей нет. Больной был активен, что при прободной язве желудка наблюдается редко. Анализ крови больному произведен только на следующий день и отмечен высокий лейкоцитоз (16 000). Больному нельзя было давать ингаляционный наркоз. Возможно, этим объясняется тяжелое течение послеоперационного периода и образование нижнедолевого абсцесса. Не был приглашен для консультации терапевт, который мог бы обнаружить физикальные изменения в легких и предотвратить назначенную операцию.
Нам пришлось оперировать больного (перевязка внутренней грудной артерии при стенокардии), которому в прошлом была произведена лапаротомия по поводу прободной язвы желудка, а в действительности у него был инфаркт миокарда. На 2-й день после пробной лапаротомии произведенная электрокардиограмма показала инфаркт задней стенки левого желудочка сердца. Обычно при болях, возникающих при инфаркте миокарда или коронарной недостаточности, напряжения мышц живота не бывает. В этих случаях применение нитроглицерина, валидола или атропина у больных с коронарной недостаточностью может снять боли в животе.
Значительные трудности для диагностики представляет сочетание прободной язвы и кровотечения из нее. По данным одних авторов, такое сочетание встречается нечасто (Мондор, В. В. Орнатский, 1935, и др.) в то время как по данным других авторов является не таким уже редким (А. Л. Слободской, 1949- В. Д. Братусь, 1952). По данным В. А. Самсонова (1959), отмечалась прободная язва с кровотечением в 4,2% всех прободных язв, а по приведенным им же сборным статистическим данным — в 3% случаев. Во время войны такое сочетание встречалось чаще (16,9%, Д. И. Мебель, 1950). Как известно, прободная язва встречается чаще у мужчин, так же в сочетании с кровотечением. Возраст этих больных обычно такой же, как и у больных с прободными язвами. Как правило, перфорируется и кровоточит одна и та же язва, но описаны случаи, когда отмечалась перфорация одной язвы, а кровоточила совсем другая.
Кровотечение может предшествовать прободению и возникнуть одновременно с ним, и, наконец, оно может появиться вслед за прободением. В большинстве случаев кровотечение предшествует прободению.
Какова же клиническая картина этого заболевания? Если кровотечение предшествует перфорации, то больной, попадая в хирургическое отделение, привлекает внимание врачей главным образом наличием кровотечения, тем более что признак острых болей в животе в таких случаях бывает настолько незначительно выражен, что момент перфорации определить невозможно. Напряжение мышц живота при сочетанном заболевании также бывает слабо выраженным, как и реакция брюшины на излившееся содержимое желудка (симптом Щеткина — Блюмберга). Вот почему часты диагностические ошибки при сочетании кровотечения и перфорации.
Наибольшее число ошибок наблюдается тогда, когда перфорация наступает вслед за кровотечением, и значительно меньше их бывает в случаях совпадения кровотечения и перфорации. Это зависит от того, что при последнем варианте симптомы прободения бывают более отчетливо выражены и сопровождаются коллапсом.
Во избежание ошибок врач должен помнить о возможности такой комбинации и знать, что при сочетанном заболевании симптомы прободения бывают стертыми. Если у больных наступает усиление болей при гастродуоденальном кровотечении, а не уменьшение их (как при обычных желудочных кровотечениях), врач должен подумать также о возможности перфорации. Такому больному необходимо произвести рентгеноскопию брюшной полости, где обнаруженный газ в поддиафрагмальном пространстве или исчезновение печеночной тупости при перкуссии подтверждают наступление прободения. В неясных случаях необходимо ставить показания к лапаротомии.
Наконец, кровотечение может возникнуть даже в послеоперационном периоде у больных после ушивания прободной язвы. По сводной статистике В. А. Самсонова, на 112 больных с прободением язвы и кровотечением отмечается следующая летальность: из 26 больных, леченных симптоматически, умерло 25- из 18 больных с резекцией желудка — 2 и, наконец, из 68 больных с ушиванием язвы умерло 38. Таким образом, наибольший процент летальности был при консервативном симптоматическом лечении, затем — после операции ушивания язвы- лучшие результаты были получены после резекции желудка. В целом летальный исход был у 57,5% больных, а из числа оперированных умерло 46%.
Причиной такой высокой летальности является поздно установленный диагноз, тяжелое состояние больных и недостаточное назначение гемостатических средств (В. Д. Братусь, 1955- В. А. Самсонов, 1958, и др.).
