Обтурационная непроходимость кишечника - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Видео: Симптом Раздольского

Обтурационная непроходимость кишок характеризуется определенными патологоанатомическими, патофизиологическими явлениями и клиническими симптомами. Они вызваны механическим (частичным или полным) закрытием, закупоркой просвета кишки изнутри или извне (опухоли злокачественные или доброкачественные, клубок глистов, каловые камни, желчные камни, инородные тела, рубцевание язв).
При обтурации брыжейка кишки с ее сосудами и нервами обычно не вовлекается в процесс, как это бывает при других формах механической непроходимости, например, заворотах, узлообразованиях, инвагинациях. Поэтому клинически обтурационная непроходимость может развиваться постепенно (рост опухоли образования рубца и язвы кишок до момента полной или частичной непроходимости кишки). К механической обтурации присоединяются воспалительный процесс в окружности патологического очага, скопившиеся каловые массы и спазм кишки. Больные жалуются на вздутие живота, отсутствие стула и задержку газов. Они не кричат и не стонут от сильных болей, как при других видах непроходимости.
При медленно нарастающей обтурационной непроходимости больные находятся в относительно удовлетворительном состоянии, если локализация обтурации имеется в нижних отделах толстой кишки. Выше места обтурации скопляются газы и жидкое содержимое, что ведет к интоксикации.
Чем выше находится место обтурации, тем явления интоксикации выражены сильнее. Наиболее ярким симптомом ileus obturatorius является перистальтика кишечника над местом препятствия в результате гипертрофии мускулатуры кишечной стенки при длительно развивающейся механической непроходимости. Этот симптом менее выражен при быстро развивающейся острой непроходимости кишок.
Через несколько часов перистальтика исчезает и наступает парез кишок. У худых людей при тонкой брюшной стенке через покровы живота можно увидеть перистальтику, услышать ухом кишечные шумы и шум плеска. Перистальтика усиливается после легких толчкообразных движений. Определив место `перистальтики, можно ориентироваться относительно локализации непроходимости. У некоторых больных удается прощупать раздутую и увеличенную кишку над препятствием. Это можно подтвердить и рентгенологически. Для исследования толстой кишки можно наполнять кишечник бариевой массой, введенной через прямую кишку (ирригоскопия). При этом можно обнаружить место препятствия и дефект наполнения. Но и здесь возможны диагностические ошибки.
Так, у больной А. была произведена ирригоскопия, с помощью которой обнаружен дефект наполнения в слепой и части восходящей кишки. Была заподозрена опухоль.
Под интубационным эфирно-кислородным наркозом произведена резекция правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза.
После нескольких дней тяжелого состояния больной наступило выздоровление. Макроскопически и микроскопически не обнаружено раковой опухоли в удаленной кишке. Найден значительно выраженный рубцовый процесс, резко сузивший просвет восходящего отдела толстой кишки, и воспалительный процесс в стенке кишки выше и ниже ее обтурации.
Трудно диагностировать обтурацию просвета тонкой кишки глистами, чаще всего аскаридами. В толстых кишках образование клубков из глистов встречается редко. Глисты в большом количестве сплетаются друг с другом в общий большой клубок, который может вызвать непроходимость кишок. После операции иногда в удаленном клубке их насчитывается большое количество — до 500 штук (по А. С. Соловьеву, 1948). Глисты вызывают не только обтурацию, но и интоксикацию организма, а также спазм кишки с болевыми ощущениями, принимаемыми ошибочно за острый аппендицит или динамическую острую непроходимость кишок. У части больных удается прощупать в правой подвздошной области «опухоль» округлой или овальной формы. Эта «опухоль» (клубок из глистов) чаще всего располагается в терминальном отделе подвздошной кишки.
В качестве примера ошибочного диагноза при непроходимости, вызванной аскаридами, приводим наблюдение.
Больная Л., 11 лет, поступила в больницу с диагнозом «острый аппендицит (?), инвагинация (?)». Заболела накануне вечером. Появились внизу живота острые, схваткообразные боли, которые нарастали постепенно. Повысилась температура и одновременно с этим появились тошнота и рвота. Лейкоцитов 12 000. Девочка беспокойна. Живот принимает активное участие в дыхании. При пальпации определяется значительная болезненность в подвздошной области справа. Здесь же отмечается незначительное напряжение мышц, выражен симптом кашлевого толчка и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Прощупать инвагинат не удается.
С диагнозом острого аппендицита девочка взята на операционный стол. Разрезом Леннандера вскрыта брюшная полость. Отросток без изменений. При ревизии тонкой кишки, после расширения кожного разреза, отступя 40—50 см от слепой кишки, обнаружена тонкая кишка, туго набитая аскаридами на протяжении 50 см. Произведена резекция этого отдела кишки. Наступило выздоровление.
Ошибка в диагнозе произошла из-за плохо собранного анамнеза. После операции удалось выяснить, что у девочки несколько раз до заболевания была рвота и дважды с рвотными массами отходили аскариды.
И. М. Рохкинд (1938) обобщил 410 случаев глистной непроходимости, взятых из литературы, и к этому добавил свои 24 наблюдения. М. Д. Ковалевич (1960) пишет, что у 7 из 80 больных с обтурационной непроходимостью встретилась аскаридная непроходимость.
Обтурационная непроходимость кишечника ошибочно диагностируется у пожилых и стариков с каловым запалом и у людей с различными заболеваниями кишок, ведущих к их атонии, при megacolon и megasigma.
У таких больных в прошлом отмечаются длительные запоры, при которых оказывают малый эффект слабительные средства и клизмы. Атония кишок и копростаз — частое явление у пожилых людей, которые поступают для лечения в больницу. После проведения консервативных мер лечения эти больные выписываются домой в удовлетворительном состоянии. После исчезновения подобных явлений у пожилых людей, их, обычно, выписывают домой без обследования.
Такая тактика может привести к грубым диагностическим ошибкам.
Больная X., 45 лет, поступила в клиническую больницу 20/V 19G1 г. с диагнозом «острый аппендицит», который не подтвержден. Была установлена атония кишок и копростаз. При пальпации брюшной полости и при пальцевом исследовании прямой кишки никаких патологических изменений, в том числе и опухоли, не было обнаружено. Ректоскопии и рентгенологического исследования толстой кишки у больной не было произведено. После клизмы отмечался обильный стул и отошли газы. Больная стала чувствовать себя хорошо, стул стал самостоятельный. Больную выписали домой с диагнозом «копростаз». Но это оказалось ошибкой.
В дальнейшем, после выписки из больницы больная продолжала жаловаться на общую слабость, упорные запоры, вздутие живота, схваткообразные боли и плохое самочувствие. При повторной госпитализации больной была предпринята ректоскопия, обнаружившая раковую опухоль. Прощупать нижний край опухоли через прямую кишку удалось лишь при положении больной на корточках, больная как бы «садилась» па палец исследующего хирурга.
Врачами у данной больной не был правильно применен метод исследования per rectum при наличии патологического процесса в брюшной полости (исследование в полусидячем положении). Серьезной диагностической ошибкой явилось недостаточное клиническое, рентгенологическое и инструментальное исследование.
Мы консервативно лечили большое количество люден в пожилом возрасте с копростазом с хорошими результатами: сифонная клизма, внутривенное вливание гипертонического раствора поваренной соли, масляная клизма, подкожное введение питуитрина, атропина и поясничная новокаиновая блокада.
У некоторых больных мы прибегали к пальцевому удалению плотных каловых масс из прямой кишки. Этот метод применяют многие врачи, так как он является простым и эффективным. При безуспешности освобождения прямой кишки от кала, врачи начинают искать другие органические препятствия в животе. Следует помнить, что каловый завал отмечается не только в пожилом возрасте, а прощупываемое сквозь покровы живота образование не всегда бывает опухолью.
В клиническую областную больницу доставлен мальчик, 10 лет, с диагнозом «частичная кишечная непроходимость па почве опухоли, из малого таза». Состояние ребенка удовлетворительное. Над лобком слева прощупывается верхний полюс бугристой опухоли. У ребенка уже 7 дней не было стула. Сначала газы отходили, а в день поступления в больницу перестали отходить и газы, появились вздутие живота и боли. Это заставило больного обратиться к врачу. В районной больнице осмотрели больного и с вышеуказанным диагнозом отправили в областную больницу. При пальцевом исследовании прямой кишки палец упирается в очень плотное бугристое образование, находящееся на расстоянии 5—7 см от заднего прохода. Таким же оно ощущается и при бимануальном исследовании. Отсутствие стула в течение 7 дней и наличие уже слишком плотного образования позволило правильно поставить диагноз — каловый завал. Ребенку был дан наркоз, задний проход расширили, после чего мы убедились в правильности своего диагноза. Убрать этот каловый завал удалось только кусачками Люэра, остатки кала удаляли пальцем.
Тактика врача при диагностике и лечении у пожилых людей и стариков принципиально ничем не должна отличаться от последней у больных среднего и молодого возраста, доставленных в стационар по поводу непроходимости кишок. При нарушении этих правил может быть упущено драгоценное время для операции, если у больного имеется механическая острая непроходимость кишечника. Нужно всегда помнить об атипичности симптомов острой кишечной непроходимости у пожилых людей, основанной на снижении реактивности организма. Кроме того, запоздалое вмешательство у пожилых людей чревато еще большими осложнениями, чем у молодых людей, и грозит летальным исходом.
Другая группа пожилых больных поступает с диагнозом острой непроходимости кишок. Вскоре этот диагноз отвергается, так как при назначении простых мероприятий (клизма) исчезают основные симптомы заболевания: задержка кала и газов и явления интоксикации. Воли исчезают или становятся тупыми.
При внимательном клиническом или рентгенологическом исследовании пожилых больных можно обнаружить злокачественную опухоль кишки или диссеминацию рака желудка, матки или других органов.
В своей практике мы повседневно встречаемся с такими больными. Диагностика у них иногда затруднена и вызывает ошибки.
Острая кишечная непроходимость на почве новообразований, по данным Ю. М. Додерера (1958), была обнаружена у 3,1% больных, оперированных по поводу ileus. Летальность при этом была 15,6%.
В. С. Маят (1947) приводил данные Ulin с соавторами, где непроходимость вследствие роста злокачественной опухоли в толстом кишечнике встретилась у 22,5% больных. Этот вид непроходимости чаще наблюдается в возрасте старше 50 лет, и если больной поступает в таком возрасте с картиной непроходимости следует помнить о возможности опухолевого процесса. Что касается лечения больных с обтурационной непроходимостью на почве опухоли, то в каждом отдельном случае необходимо правильно выбирать характер вмешательства с учетом общего состояния больного и локализации опухоли. В одних случаях производят обходный анастомоз, в других — резекцию, в третьих — свищ, наконец, одномоментные или многомоментные радикальные операции. Следует подчеркнуть, что если при непроходимости тонкого кишечника, связанной с опухолевым ростом, показана срочная операция, то при новообразованиях толстой кишки врач может попытаться применить консервативное лечение и этим улучшить состояние больного, а затем провести детальное его обследование.