Узлообразование - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Узлообразование сопровождается резко выраженными клиническими признаками непроходимости кишок. Механизм образования узла из петель кишок сложный.
Одной из причин образования узла является наличие более длинной, чем в норме, толстой кишки и ее брыжейки. Сюда относятся также mesenterium ileocolica communis, спайки в брюшной полости и рубцы в брыжейке кишок. Без наличия длинной брыжейки тонкой и сигмовидной кишок и мобильности слепой кишки нельзя представить подчас довольно сложное, причудливой формы образование узла. Тяжи и спайки в брюшной полости создают как бы своеобразную ось, вокруг которой происходит вращение петель тонких или толстых кишок и закручивание их в узел. Надо помнить, что наиболее часто состав узла образуется из сигмовидной и тонкой кишок. У таких больных можно проследить, как петли тонких кишок закручиваются вокруг основания (корня) брыжейки сигмовидной кишки один или несколько раз.
У других больных узел образуется из петель тонких кишок. Еще реже узел завязывается между тонкой кишкой и слепой кишкой, особенно при общей подвижной брыжейке, создающей caecum mobile.
Диагноз узлообразования, как причины непроходимости кишок, ставится до операции редко. Чаще диагностируется заворот сигмовидной кишки или заворот тонких кишок. Рентгенологически можно установить одновременно комбинацию признаков механической непроходимости тонкой и толстой кишок и дать обоснованное предположение о кишечном узле. По данным Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратену (1937), у таких больных отмечаются сильное вздутие части сигмовидной кишки и уровни жидкости в петле тонкой кишки. При наполнении per clismam, барий доходит только до сдавленного в узле сегмента сигмовидной кишки. При наличии трудностей в диагностике узлообразования врач правильно поступит, если решит, что имеет дело с острой непроходимостью кишок, и предпримет срочное вмешательство. Узлообразование составляет 3—15% всех больных с острой непроходимостью кишок (3% по А. Г. Соловьеву, 1948- 3% по А. С. Альтшулю, 1952- 6,5% по Д. П. Федоровичу, 1954) и является относительно редкой формой ileus.
Узлообразование является одной из частых причин смерти от острой непроходимости кишок. Летальность при этом высокая (по И. И. Грекову, 1923,— 80%- П. Я. Кутоманову, 1928,— 77%- М. И. Перельману, 1937,— 76%- А. Г. Соловьеву, 1948,— 70%- А. Я. Бусалову 1949,— 44%- В. И. Стручкову, 1956,— 34,1%- И. М. Рохкинду, 1958,— 66,5%). За последние годы послеоперационная летальность снизилась: по Д. А, Арапову (1952), она составляет 36%- Д. П. Федоровичу (1954),— 24%- по данным Д. Я. Витебского (1951), из 10 оперированных умерло 2 больных. Ю. Д. Додерер (1959) связывает снижение смертности с применением местной анестезии, при применении которой из 10 оперированных умер один человек, а из 33 больных, оперированных под общим обезболиванием, умерло 20.
Узлообразование чаще бывает у мужчин, чем у женщин, может встречаться в любом возрасте, но в основном у лиц среднего и пожилого возраста (34—70 лет).
При завязывании кишок в узел вовлекается большая поверхность брыжейки, происходит сдавление сосудов и некроз петель кишечника, у больного быстро развиваются как местные, так и общие явления. Чаще ночью внезапно возникают бурные проявления болезни: появляются острые боли в животе, не имеющие точной и постоянной локализации, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Язык становится сухим, задерживаются газы и отсутствует стул, живот вздувается. Вначале может быть выраженное напряжение мышц брюшной стенки, что иногда врачами принимается как симптом прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Затем это напряжение мышц почти исчезает. Определяется шум плеска, симптом Валя, наличие жидкости в пологих местах живота, и иногда прощупывается болезненная «опухоль» (узел) в виде неясной резистентности. Перистальтику кишок прослушать не удается. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.
В самом начале заболевания больной не находит себе места, стонет, мечется от болей, а затем это состояние сменяется плохим самочувствием, появляется резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, частый и слабый пульс, падает артериальное давление. Развивается картина шока: больной становится вялым и апатичным, сознание при этом сохраняется. Черты лица заостряются, кожа становится цианотичного оттенка, глаза западают. Смерть наступает в течение первых 2—3 суток. У таких больных ошибочно ставится диагноз «прободная язва, острый прободной аппендицит, ущемление внутренних грыж, тромбоз мезентериальных сосудов, перитонит» и др. При узлообразовании страдает не только кровообращение, но и иннервация петель кишок и брыжейки, что приводит к нарушению их питания и некрозу и является причиной возникновения перитонита.
Во избежание ошибок в диагнозе достаточно, чтобы практический врач установил заболевание острой механической непроходимости кишок и произвел лапаротомию. Медлить с проведением операции нельзя. Однако хирург должен провести энергичную предоперационную подготовку, борьбу с шоком и интоксикацией. Определив показания к операции, немедленно надо сделать двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, назначить сердечные средства и одновременно ввести противошоковые жидкости (полиглюкин и др.), кровезамещающие растворы (БК-8, гидролизин Л-103, 10% раствор лактата натрия и др.), плазму, сыворотку и перелить кровь. Все это производится в то время, когда хирург готовится к операции. Как во время операции, так и в послеоперационном периоде введение указанных препаратов продолжается капельным путем.
Что касается обезболивания, то здесь существуют различные мнения: одни полагают, что лучше оперировать под общим наркозом, другие считают, что снижения летальности можно добиться применением местной анестезии (Ю. М. Додерер, 1959). Мы приводим статистические данные Д. П. Чухриенко: из 134 оперированных под эфирным наркозом умерло 16 человек (34,3%), а из 47 оперированных под местной анестезией— 29 человек. При применении комбинированного обезболивания (местная анестезия с последующей дачей наркоза) из 9 оперированных умерло 8 больных.
Из этих данных видно, что самый низкий процент летальности был при применении общего эфирно-кислородного наркоза.
Во время операции врач может обнаружить узлообразование в самых разнообразных вариантах вплоть до завязывания узла между тонкой кишкой и дивертикулом Меккеля (Э. Н. Огнева, 1958- Е. Д. Пивоваров, 1959, и др.) или червеобразным отростком и даже между сигмовидной кишкой и беременной маткой (М. В. Рождественский, 1936). Но, как мы указывали, узлы чаще образуются между тонкой и сигмовидной или между петлями тонких кишок.
Вскрыв брюшную полость, хирург может обнаружить геморрагический выпот, явления перитонита и омертвление петель, ущемленных в узле. Хирург должен быть осторожным в решении вопроса о возможности развязывания узла. В 2% всех случаев его развязать не удается и приходится производить резекцию узла единым блоком. Развязывание узла иногда оказывается сложным и может привести к ряду осложнений. Поэтому приходится производить резекцию узла в целом. Перед развязыванием узла в части случаев целесообразно сделать пункцию кишки. После опорожнения содержимого петля кишки спадается и потому ее легче освобождать от сдавливающего кольца. Узел легко развязывается, если петли кишок завязаны спайками. Иногда достаточно рассечь рубцовый тяж и узел легко освобождается.
М. Д. Ковалевич предупреждает, что кольцо, которое сдавливает петлю кишки, может оказаться не рубцовым тяжем, а растянутой в виде ленты петлей тонкой кишки. В этом надо удостовериться, чтобы не сделать ошибку. У ряда больных при невозможности развязать узел приходится сознательно рассекать петлю кишки, которая окружает и ущемляет другие петли. Развязать узел нужно нежным движением и только в ранние сроки, когда нет перитонита и видимых признаков нежизнеспособности петли кишки. У остальных больных надо прибегать к резекции вместе с узлом.
Д. А. Арапов (1952) указывает, что из 17 больных, которым произведено развязывание узла, умерло 9 человек. Ю. М. Додерер (1959) сделал развязывание узлов у 12 больных, из них умерло 5, причем 4 из них умерли вследствие неправильной оценки жизнеспособности кишки. Поэтому не следует стремиться развязывать узел, а необходимо ставить более широкие показания в резекции узла.
Во время резекции петель, входящих в узел, иногда приходится удалять обширные участки кишечника. Исход при этом не всегда зависит от обширности удаляемого участка кишечника. В ряде случаев смерть наступает после удаления небольших участков, в то время, как иногда остаются жить больные после удаления значительных отделов кишечника. Летальность при узлообразовании после операции, когда не приходится производить резекцию кишки, по данным Д. П. Чухриенко, составляет 27,2%, а при некрозе кишок и резекции их — 52%.
Приведем пример диагностических колебаний.
Больная А., 51 год, 18/VII 1961 г. поступила в клиническую больницу с диагнозом «острый аппендицит». В приемном отделении был поставлен диагноз: пищевое отравление, хронический гастрит и хронический холецистит, гипертоническая болезнь. В анамнезе больная отметила, что у нее одна маточная труба удалена.
Заболела 2,5 часа назад, когда появились резкие, схваткообразные боли в области пупка и опоясывающие боли в животе, многократная рвота желчью, частый стул (жидкий, водянистый). Затем наступил запор и газы перестали отходить. Живот вздут, при пальпации болезнен по ходу толстых кишок. Лейкоцитов 5300. Пульс 82 удара в минуту. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Диастаза в моче 120 ед. Температура тела 36,9°. От предложенной операции больная отказалась. На второй день (19/VII) состояние больной ухудшилось. Появились признаки резкой интоксикации. Газы не отходят. Стула не было. Больная жалуется на боли не только в правой подвздошной области, но и по всему животу. Температура 36,8°. Пульс 86 ударов в минуту. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст. Лейкоцитов 14 300. Диастаза в моче 16 ед. При осмотре живота разлитой симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц в правой подвздошной области. При исследовании через влагалище отмечается резкая болезненность в области правых придатков матки. Больная согласилась на операцию. Диагноз «перфоративный аппендицит, гнойное воспаление правой трубы».
При вскрытии брюшной полости выделилось большое количество мутной жидкости. В ране видны резко вздутые петли тонкой кишки багрового цвета. Слепая кишка припаяна сращениями к flexura hepatica высоко, на расстоянии 1 м от нее обнаружен узел из тонких кишок. От этого места тянется большое количество плотных тяжей к правому углу матки. Две петли тонкой кишки сращены между собой, образуя двухстволку. В свободное кольцо между ними внедрилась и ущемилась другая петля кишки, образуя узел. После разделения сращений узел развязан, но ущемленная петля местами некротизирована. Произведена резекция кишки длиной около 1 м и сшивание ее концов бок в бок. Больная выздоровела.
Неясно выраженные симптомы способствовали ошибочной диагностике: пищевой интоксикации, pyosalpinx, острому аппендициту.
Более поздние симптомы, на 2-й день заболевания, были характерны для перитонита, а локализация болей и напряжение мышц в правой подвздошной области — для острого аппендицита.
Сращения после операции по поводу внематочной беременности, припаявшие петли тонких кишок к матке, дали фиксацию оси, состоящей из них внизу, слепой кишки и печеночного узла — вверху. Вокруг этой оси и многочисленных сращений произошло «завязывание» узла.