Острый холецистит - тактика хирурга - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
Из всех доступов при операции наиболее удобным является разрез, произведенный параллельно правой реберной дуге. Он удобен для дренирования брюшной полости, особенно при холецистостомии. В случаях значительно увеличенной печени необходимо делать угловой разрез.
Пересекая верхнюю надчревную артерию, следует перевязать центральный и периферический концы ее. Описаны случаи обильных кровотечений из a. epigastrica superior, причем кровь через незакрытые отверстия, после редко наложенных швов, поступала в брюшную полость, а тяжелое состояние больного расценивалось, как последствие послеоперационного шока. На секции было подтверждено кровотечение из сосудов прямой мышцы живота.
Рис. 1. Неправильное захватывание лигатурой стенки общего желчного протока (по Вальцелю).
Вскрыв брюшную полость и обнаружив увеличенный желчный пузырь, производят его пункцию и отсасывание содержимого. Нельзя ставить диагноз «острый холецистит», пока не убедишься в том, что, кроме увеличенного желчного пузыря, имеются и признаки воспаления его: выпот в брюшной полости, гиперемия, утолщение стенок его, наложения фибрина, наличие спаек с соседними органами и тканями и др.
Желчный пузырь может быть удален двумя путями: выделением его от дна или от шейки.
Больная С., 42 лет, поступила в клинику с диагнозом «острый холецистит». 6 дней назад у нее начался приступ болей в правом подреберье, была многократная рвота и появилась иктеричность склер. Такие боли в правом подреберье имели место в течение 2 лет.
Объективно: легкая иктеричность склер, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. При пальпации живота определяется болезненность в поавом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Лейкоцитов 3950- РОЭ 30 мм в час. Больная была оставлена 15 клинике для наблюдения. Постепенно острые явления прошли, но за 17 дней пребывания ее в стационаре было несколько приступов печеночной колики. Кроме этого, стойко удерживалась иктеричность склер и кожных покровов, температура держалась в пределах .47,3—38° и появился кожный зуд. Больной назначено операцию. Под эфирно-кислородным наркозом вскрыта брюшная полость. Желчный пузырь оказался небольших размеров, спаянный с желудком. При выделении его от дна оказалось, что он располагается далеко под печенью в виде узкого жгута, где прощупывался камень.
При отсечении желчного пузыря началось сильное кровотечение, остановить его обычным методом не удалось. Поэтому хирург вынужден был наложить 3 зажима ademeure. К ложу пузыря подведены тампоны. Через сутки после операции повязка стала промокать желчью. В последующем у больной сформировался стойкий наружный желчный свищ, из которого выделялось в сутки до 800 г желчи, стул был ахоличным, реакция Шмидта в кале на стеркобилин отрицательная. Для закрытия наружного желчного свища предпринимались дважды операции реконструктивного характера. В частности, первый раз накладывался У-образный анастомоз на тощую кишку, оральный конец которой был соединен со свищом конец в конец. После операции желчь поступала в кишечник, кал приобрел нормальную окраску, но на 9-й день у больной появился озноб, боли в животе и повязка стала промокать желчью. В последующем выделилось до 400 г желчи в сутки. Дважды прекращалось выделение желчи из свищей. Тогда у больной сразу же повышалась температура и начинался потрясающий озноб, кал становился ахоличным. Через сутки открывался наружный свищ и все эти явления исчезали.
Через месяц была произведена повторная операция — реконструкция с вшиванием кишки конец в бок. После второй операции на 4-е сутки повязка промокла желчью и затем в течение месяца желчь продолжала понемногу выделяться из свища. Только через 2 месяца произошло окончательное закрытие наружного желчного свища, и больная выписалась в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, у данной больной холецистэктомия, произведенная путем выделения пузыря от дна, привела к повреждению общего желчного протока и воротной вены. После двух сложных операций был закрыт образовавшийся наружный желчный свищ.
Рис. 2. Отсечение куска стенки общего желчного протока (по И М. Тальману): а — правильное, б — ошибочное наложение зажима.
В чем же была ошибка хирурга? Выделяя желчный пузырь от дна, он должен был вскрыть его и по введенному пальцу произвести дальнейшее выделение пузыря.
При выраженных воспалительных изменениях в окружающих тканях и образовавшихся спайках резко изменяется топография всех окружающих органов, разобраться в которой подчас бывает невозможно. Камень в желчном протоке у самого впадения его в общий желчный проток, закрыл это место и хирург во время операции пересек общий желчный проток и нанес поверхностное повреждение воротной вене.
При удалении желчного пузыря нужно сначала субсерозно ввести новокаин у дна желчного пузыря, с обеих сторон, в области перехода серозной оболочки на печень. Затем следует рассечь серозную оболочку с обеих сторон пузыря и частично острым и тупым путем постепенно выделять желчный пузырь по направлению к пузырному протоку. Наиболее опасным местом для повреждения общего желчного протока и пузырной артерии является шейка желчного пузыря и, если хирург находится в затруднении, то необходимо вскрыть желчный пузырь, ввести в него палец и дальше продолжать выделение желчного пузыря, руководствуясь ощущениями пальца. В отдельных случаях приходится даже удалять желчный пузырь по частям. Вблизи места впадения пузырного протока в общий желчный можно оставить часть стенки пузыря, выскоблив слизистую оболочку.
Перекручивать пузырь необходимо без зажима и натяжения. Отрыв пузырного протока и попытка ушить его культю привели к сужению общего желчного протока, тяжелой механической желтухе и холангиту. В последующем потребовались еще две реконструктивные операции для ликвидации наступивших осложнений.
Перевязывая пузырный проток, нужно помнить о том, чтобы культя его была короткая, не более 0,5 см, так как при культе большего размера отмечается цистикус-синдром, по поводу которого приходится производить оперативное вмешательство.
Цистикус-синдром после холецистэктомии проявляется в виде рецидива болей, тошноты, повышения температуры, задержки стула и иногда желтухи. Боли носят такой же характер, как при приступах холецистита.
В работах ряда авторов (С. П. Любомудров, 1924, и др.) опубликовано о наличии дополнительных протоков, впадающих прямо в желчный пузырь, поэтому после удаления желчного пузыря показано введение тампонов к его ложу. И. Г. Скворцов и X. Г. Ямпольская (1957), учитывая антибиотикотерапию, полагают, что в настоящее время можно чаще пользоваться глухими швами после удаления желчного пузыря. Мы считаем, что рекомендовать бестампонный метод закрытия ран после холецистэктомий будет ошибкой.
Точно так же, как и при других операциях в брюшной полости, гемостаз при холецистэктомии должен быть очень тщательным. Описаны случаи тяжелых кровотечении из многих мелких сосудов, которые сильно кровоточили после операции. Из других ошибок, которые встречаются при операциях на желчных путях следует указать па плохое обследование общего желчного протока но время операции.
После вскрытия брюшной полости и обнаружения изменений в желчном пузыре необходимо пальцами обследовать желчные пути на всем протяжении. Во многих случаях удается прощупать камень в общем желчном пли пузырном протоках и в самом желчном пузыре. При наличии желтухи, холангита нужно особенно тщательно исследовать желчные пути. В случаях расширенного общего желчного протока его следует пунктировать, а при обнаружении гнойной желчи или камней — вскрыть. Это легче делать после удаления желчного пузыря. Ориентиром при этом должен быть пузырный проток, который берут на держалки и по культе пузырного протока идут на рассечение общего желчного протока. В других случаях после пункции общий желчный проток берут на держалки и между ними рассекают его стенку. Этот вид холедохотомии называется супрадуоденальной и применяется чаще, чем трансдуоденальная и ретродуоденальная холедохотомия. После вскрытия общего желчного протока необходимо зондировать его и печеночные протоки. Операция заканчивается введением в общий желчный проток дренажной трубки. Можно также обычную дренажную трубку срезать косо у конца и, отступя на 2,5 см от конца, еще сделать отверстие в ее стенке. После этого трубку вводят в центральный конец общего желчного протока и стенку его над ней тщательно зашивают кетгутом. Швы желательно наложить в два этажа. Затем резиновую трубку одним швом пришивают к стенке общего желчного протока, а после выведения дренажа наружу ее укрепляют к коже одним швом. Подводят тампоны к ложу желчного пузыря и рану зашивают до тампонов и дренажа наглухо. Если хирург, закончив холецистэктомию, не проверяет желчные ходы на наличие в них камней, хотя бы методом пальпации, он допускает грубую ошибку.
Однако этот метод критикуется многими хирургами, так как он примитивный, с чем нельзя не согласиться. Ниже мы приводим современные методы диагностики заболеваний желчных путей (холангиографию и холангиоманометрию). Больным, оперируемым в плановом порядке, производится холангиография перед операцией. Ниже мы останавливаемся на холангиографии, осуществляемой во время операции.
Если хирург производит холецистэктомию при наличии холангита не вскрывая общий желчный проток, он делает вторую грубую ошибку. В подтверждение сказанного приводим следующую историю болезни.
Больная Т., 33 лет, поступила с диагнозом «острый холецистит». Неделю назад была выписана из терапевтического отделения, где находилась по поводу этого заболевания в течение 20 дней. Дома боли возобновились, и больная поступила в больницу повторно, в хирургическое отделение, где диагноз был подтвержден. Произведена холецистэктомия: пузырь большой, стенки его утолщены, в пузыре камни и гнойная желчь. Подведены тампоны к ложу. Брюшная рана зашита до тампона. Во время операции хирург не исследовал желчных ходов, а ограничился только удалением желчного пузыря.
В послеоперационном периоде у больной развилось септическое состояние и появилась желтуха. В связи с этим была произведена повторная операция. С трудом был найден общий желчный проток и удален из него обтурировавший большой камень. Общий желчный проток был дренирован. Наступило выздоровление.
Чаще всего хирурги производят удаление желчного пузыря, однако эта операция у больных в возрасте свыше 60 лет представляет некоторую опасность. Летальность от нее высока. По данным Б. А. Петрова (1956), она составляет 18%, а по данным Б. М. Хромова и Л. П. Виноградовой (1957),— 47,9%.
Холецистостомия производится значительно реже, чем холецистэктомия: в 20% случаев (Э. А. Шаханова), в 16,8% случаев (Frank Glenn), в 4% (Б. А. Петров) и в 0,9% случаев (Г. Г. Караванов и Ф. А. Спектор, 1958). Есть хирурги, которые не производят холецистостомии. Например, A. Л. Курдикидзе (1957) считает, что во всех случаях острого холецистита надо удалять желчный пузырь. Э. А. Шаханова (1959), Р. И. Житнюк (1961), А. Н. Сальнис (1961) и другие уже считают, что при наличии сопутствующих заболеваний: эмфиземы легких, кардиосклероза с гипертонической болезнью, стенокардии, бронхиальной астмы, спазма сосудов головного мозга и других преимущественно показана холецистостомия. Мы согласны с мнением авторов и считаем, что холецистостомию следует производить у ослабленных больных с длительным воспалительным процессом в желчном пузыре и у лиц преклонного возраста, имеющих сопутствующие заболевания.
Больная Г., 74 лет. Отдаленный анамнез из-за тяжести состояния собрать не удалось. Выяснено лишь, что она болеет 8 дней, в течение которых у нее были острые боли в животе и рвота желчью. С момента заболевания отсутствовал стул и не отходили газы. Все дни больная находилась дома, пользовалась только грелками.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Топы сердца приглушены, пульс 98 ударов в минуту, аритмичный, слабого наполнения н напряжения. В легких много сухих и влажных хрипов. Язык обложен коричневым налетом. Живот резко вздут, вся правая половина его напряжена и болезненна. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 16 500. С диагнозом «прободной аппендицит, острый холецистит» больная направлена в операционную, где под эфирно-кислородным наркозом разрезом Ленандера вскрыта брюшная полость: червеобразный отросток оказался неизмененным. При обследовании пальцем в ране обнаружен увеличенный желчный пузырь. Разрез продлен кверху. Желчный пузырь резко увеличен, стенки его утолщены.
Произведена пункция желчного пузыря и эвакуировано 300 мл гнойной желчи, а в желчный пузырь введено 500 000 ЕД пенициллина и стрептомицина, после чего место прокола ушито кисетным швом. После операции у больной развилась правосторонняя пневмония. Больная умерла.
Грубая ошибка заключалась в том, что хирург, сделал только пробную лапаротомию и пункцию с последующим одноразовым введением антибиотиков в желчный пузырь, чем, конечно, не мог предотвратить воспалительный процесс в желчном пузыре. Результаты такого лечения сказались на исходе операции. Нужно думать, что у этой больной только в результате неправильной тактики лечения развилась септическая пневмония. У нее были все показания к холецистостомии.
