Забрюшинные гематомы - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Часть диагностических ошибок при травматических повреждениях живота приходится на так называемые забрюшинные кровоизлияния. Каждый хирург, работающий в области неотложной хирургии, в своей практической деятельности может вспомнить больных, у которых при лапартомии не было найдено предполагаемых повреждений полых или паренхиматозных органов, а было обнаружено только забрюшинное кровоизлияние.
Между тем в литературе есть немногочисленные сообщения по этому важному разделу (П. П. Киселев, 1950- Г. А. Гомзяков, 1955- В. Ю. Кесслер, 1960- В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский, 1961- Н. А. Салайда, 1962- Ю. Н. Кленус, 1962- А. П. Подоненко-Богданова, 1968). В имеющихся работах представлены как клинические, так и экспериментальные данные. В хирургии клиническая симптоматология ретроперитонеальной гематомы разработана мало и часто фигурирует под диагнозом «острый живот», понятие которого, как указывалось, объединяет много заболеваний и повреждений органов брюшной полости.
Предприняв лапаротомию, хирург обнаруживает только позадибрюшинное кровоизлияние.
Вышеупомянутые авторы в своих работах правильно затрагивали весьма существенный вопрос: можно ли диагностировать ретроперитонеальную гематому и каковы ее патогномоничные признаки.
П. П. Киселев в эксперименте определял количество жидкости, которое может вместиться в забрюшинном пространстве. Для этого аппаратом Боброва в ретроперитонеальную клетчатку вводили жидкость, окрашенную генцианвиолетом. Проведено пять серий опытов введения жидкости под разным давлением. Иглу вводили через брюшину вблизи того или иного крупного сосуда малого таза.
Клинические наблюдения автора были проведены в эвакогоспитале глубокого тыла. Как оказалось, обширные забрюшинные гематомы, в которых обнаруживалось до 2 л крови, у раненых в тазовую область и живот составили 9% и были также обнаружены при закрытых переломах таза. Исходя из своих исследований, П. П. Киселев считает возможным приблизительно определить количество кровопотери как по размерам гематомы, так и по месту распространения ее в забрюшинной клетчатке. Так, гематома размером 400—500 см3 занимает половину таза и переходит на всю переднюю поверхность крестца и половину мочевого пузыря- при емкости 900—1000 см3 — занимает малый таз, оттесняя всю париетальную брюшину к продольной оси таза с распространением крови вдоль позвоночника до V и IV поясничных позвонков- при 1400—1500 см3, занимая всю полость малого таза, идет вдоль мочеточника до нижнего полюса почки, до IV—III поясничных позвонков и вдоль мочеточника другой стороны и предбрюшинной клетчатки надлобковой области- при кровоизлиянии 1800—2000 мл и больше занимает всю полость малого таза, клетчатку вдоль мочеточников и около почки, ретциево пространство и предбрюшинную клетчатку до пупка.

Рис. 22. Обзорная рентгенограмма почек: тень гематомы в правой поясничной области, справа контуры большой поясничной мышцы не видны.

В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский (1961) также производили наливку на трупах. Они установили, что при наличии гематомы в паранефральном пространстве объемом в 400 мл, она не распространяется за пределы паранефрона, при объеме 800 мл — опускается вдоль ложа m. iliopsoas частично, за брюшину вдоль canalis lateralis, при объеме гематомы свыше 800 мл образуются предбрюшинные и надбрюшинные гематомы. Симптом Джойса хорошо выражен: тупость, не изменяющая своих границ при различных положениях тела.
Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957) указывают на то, что на рентгеновских снимках забрюшинное кровоизлияние вызывает диффузную тень, которая сглаживает очертания почки и поясничной мышцы (рис. 22). На приведенном обзорном снимке почек у больного с травмой правой поясничной области выявляется тень гематомы, наружный контур правой большой поясничной мышцы не дифференцируется.
При низко расположенных гематомах рекомендуется заполнять мочевой пузырь контрастным веществом (сергозином), в результате чего на рентгеновских снимках находят деформацию и смещение пузыря. Г. М. Маренков (1961) производил такие исследования у 11 больных и у всех были обнаружены смещения и деформация мочевого пузыря гематомой (рис. 23).

Рис. 23. Смещение и деформация мочевого пузыря при низких гематомах (по Г. М. Маренкову).
В диагностике ретроперитонеальных гематом, по Ш. М. Бейлису, большое значение имеют пиелоцистограммы (интравенозные и ретроградные), благодаря которым автором были обнаружены: смещения мочеточника, асимметрия мочевого пузыря, исчезновение контура почки в районе гематомы. Из общего числа 40 внутривенных пиелограмм 17 показали различные отклонения от нормы, в то время как цистограммы выявили эти отклонения у 30 больных.
Чаще всего забрюшинные гематомы образуются в результате закрытых переломов таза. Г. А. Гомзяков (1955) из 132 человек, поступивших с переломами костей таза (за 10 лет), обнаружил последние у 23 человек.
По Shelby, Baylis (1962), переломы таза с ретроперитонеальной гематомой обнаружены у 33 из 50 человек. Источником кровотечения были сломанные концы костей или мягкие ткани, поврежденные костными отломками. Упомянутые авторы указывают, что 48 из 50 больных с ретроперитонеальной гематомой получили тупую травму живота, и у 2 было проникающее ранение живота. Шок наблюдался у 28 больных. Но, как известно, в забрюшинном пространстве находятся почки с надпочечниками, поджелудочная железа, часть двенадцатиперстной кишки, восходящая и нисходящая толстые кишки, прямая кишка, которые могут пострадать от травмы. В забрюшинном пространстве также расположено много кровеносных сосудов.
Тазовая область особенно богата венозными (мочепузырными, прямокишечными) сплетениями. В результате их повреждений может образоваться большая гематома. Нередко хирурги на операции и даже патологоанатомы на аутопсии не находят поврежденного сосуда, вследствие сокращения его или невозможности обнаружить последний среди тканей, пропитанных кровью. Наконец, гематома может образоваться при кровотечении из губчатого вещества костей при переломе таза. Кровопотеря в ретроперитонеальное пространство может быть и небольшой и обильной, представляющей опасность для жизни. Как при переломах таза, так и при любой закрытой травме живота нередко возникает шок, степень тяжести которого усиливается за счет забрюшинной гематомы. Чем она напряженнее и обширнее, тем сильнее ее воздействие на многочисленные рецепторы ретроперитонеального пространства, тем тяжелее шок и труднее борьба с ним. Забрюшинное кровоизлияние может явиться благоприятной питательной средой для микробов, в связи с чем и возникают забрюшинные флегмоны (А. В. Мельников). Клиническое значение образования забрюшинной гематомы заключается также в том, что она вызывает образование симптомокомплекса, напоминающего перитонеальные явления, и ведет к ложной диагностике перитонита и напрасной операции у тяжелобольных. Нередко происходит прорыв гематомы из ретроперитонеального пространства в брюшную полость.
В этот момент появляются признаки, похожие на симптомы травматического повреждения внутренних органов живота.
Симптоматология забрюшинных кровоизлияний напоминает клинику повреждений внутрибрюшных органов, особенно вскоре после травмы, и сопровождается признаками шока, кровопотери, клинической картиной «острого живота».
Ввиду того, что больные находятся в тяжелом состоянии, хирург затрудняется в решении вопроса о показаниях к лапаротомии, тем более, что кровоизлияние в ретроперитонеальное пространство может комбинироваться с повреждением внутренних органов живота, а травма может сочетаться также с повреждением других полостей и частей тела, в том числе с переломами позвоночника и костей таза.
По данным А. В. Мельникова (1956), на 1893 лапаротомии по поводу «острого живота» — забрюшинные гематомы наблюдались у 178 больных (9,4%).
Г. М. Маренков (1959) наблюдал в Институте им. Склифосовского 105 больных с забрюшинными кровоизлияниями при травме живота. Диагноз этот не вызывал сомнений, он был подтвержден у 65 больных при лапаротомии, у 21 — на аутопсии, а у 19 была ясная клиническая картина забрюшинного кровоизлияния.
У 65 (63%) из 105 больных подозревалось повреждение внутренних органов, и они были оперированы, но у 34 из них (52,4%) предполагаемый диагноз на операции не подтвердился.
В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский (1959) наблюдали 30 человек с забрюшинной гематомой после острой травмы живота. Диагностической лапаротомии подверглись 12 человек (5 умерли от шока и перитонита).
К. Д. Микеладзе (1958) описал 6 пробных чревосечений по поводу «острого живота», причиной которых у 4 больных оказалась забрюшинная гематома. Shelly, Baylis, Lansing, Clos (1962) оперировали 25 больных с ретроперитонеальной гематомой, из которых у 10 она не комбинировалась с другими травмами, комбинированные же повреждения были обнаружены у 17 человек, пострадавших от тупой травмы живота. Разрыв селезенки обнаружен у 7 человек, разрыв мочевого пузыря — у 4, разрыв почек — у 3, разрыв уретры — у 1, разрыв подвздошной кишки — у 1 и повреждения печени и желчного пузыря — у 1 человека. Из этого следует, что ретроперитонеальная гематома может нередко сочетаться с травмой органов живота.
Большие затруднения возникают тогда, когда хирург решает вопрос о диагнозе изолированного ретроперитонеального кровоизлияния и исключает возможность повреждения органов, расположенных интраперитонеально. Несмотря на трудности, диагноз ретроперитонеальной гематомы все же возможно установить.
Клиника забрюшинных кровоизлияний при небольших гематомах протекает бессимптомно, а при больших — больные бледны, отмечаются тупые боли разлито го характера, без определенной локализации и без иррадиации. Эти болевые ощущения со временем, при соответствующей терапии (введение раствора новокаина в гематому), утихают. Артериальное давление снижается, но пульс может быть урежен (не больше 80 ударов в минуту). Пульс, наполнение которого вначале падает, улучшается, и артериальное давление стабилизируется по мере выведения больного из состояния шока. Отмечено, что борьба с шоком очень сложна. В. Ю. Кесслер указывает на несоответствие между степенью мышечного напряжения стенки живота и болевыми ощущениями, а также между наличием напряжения мышц и слабоположительным симптомом Щеткина — Блюмберга. У части больных с ретроперитонеальной гематомой уже в первые часы после травмы развивается метеоризм. В противоположность этому при перитоните, вызванном повреждением внутрибрюшинных органов, и присущим перитониту парезу кишок, метеоризм появляется позднее. Для ретроперитонеальной гематомы более свойственно появление симптома Джойса: при локализации гематомы в мягких тканях малого таза (переломы костей таза) пальцевым исследованием через прямую кишку можно прощупать тестоватую припухлость тазовой клетчатки.
По наблюдениям В. Г. Цумана и Ю. А. Муромского, ретроперитонеальные гематомы образуются в 2/3 всех случаев как сопутствующее осложнение при переломах костей скелета (таза, позвоночника, ребер) и сопровождаются нарушением функции или повреждением мочевыводящих органов: макро- или микроскопическая гематурия, появление белка в моче, дизурические явления.
Ш. М. Бейлис и другие придают большое значение факту гематурии (39 из 50 больных), считая ее важнейшим признаком для распознавания ретроперитонеальной гематомы.
Ю. А. Муромский, В. Г. Цуман и др. обнаружили у больных с забрюшинной гематомой высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево (при нормальной температуре) в первые часы после травмы. Гемоглобин (50— 80%) остается стабильным или вовсе не снижается.
Г. М. Маренков разработал таблицу дифференциальной диагностики кровоизлияния в забрюшинное пространство, внутрибрюшинного кровоизлияния, разрыва полого органа и внебрюшинного повреждения мочевыводящих путей (табл. 12).
С диагностической и лечебной целью можно пользоваться методом анестезии новокаином области перелома тазовых костей или позвоночника. И. А. Салайда для лечения шока при забрюшинных гематомах пользуется введением в кости таза новокаина, который проникает из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и блокирует нервные сплетения тазовых органов, крестцовое сплетение и корешки спинномозговых нервов. При отсутствии переломов рекомендуется двусторонняя паранефральная блокада с введением не менее 500 мл 0,25% новокаинового раствора (В. Г. Цуман и Ю. А. Муромский), которая может уменьшить псевдосимптомы «острого живота».
Блокада выключает обширное рецепторное поле в забрюшинном пространстве, сосуды которого снабжены нервами, и имеющуюся сеть нервных стволов и устраняет рефлекс с париетальной брюшины, уменьшая этим самым парез кишок.
Allen и Gurry (1957) предлагают делать блокаду межреберных нервов, после которой исчезают боли, что свидетельствует об отсутствии повреждений органов брюшной полости.
Введение новокаинового раствора в забрюшинное пространство (В. Ю. Кесслер, 1953, 1960) при ретроперитонеальных гематомах может также проводиться.
Вкалывают длинную иглу (до 15 см длиною) на расстояние 2 пальцев кнутри кверху от spina iliaca anterior superior, перпендикулярно к подвздошной кости, чему предшествует введение новокаинового раствора. Иглу вводят до упора в медиальную поверхность подвздошной кости. После этого иглу извлекают назад на 0,5 см и, отводя наружный ее конец латерально, продвигают острие в медиальную сторону до упора в кость. Несколько раз вводят раствор, как бы скользя по подвздошной кости па глубину 8—10 см (рис. 24). Для забрюшинной блокады вводят большое количество раствора.
В. Ю. Кесслер предлагает вводить в забрюшинное пространство 150—250 мл 0,25% раствора новокаина. Для изучения этой методики В. Ю. Кесслер, экспериментируя на трупах, вводил раствор синьки. Синька широко распространялась по забрюшинной клетчатке и при инъекции ее в количестве 500 мл пропитывала корень брыжейки тонкой кишки и даже переходила на другую сторону от ее корня.

Рис. 24. Глубокая инфильтрация ретроцекальной области: 1 — кожа, 2, 3, 4 — мышцы, 5 — брюшина, 6 — слепая кишка, 7 — предбрюшинная клетчатка, 8 — m. iliacus, 9 — crista ilei, 10 — положение иглы в разные моменты впрыскивания новокаина.

В клинических условиях, для дифференциальной диагностики закрытых травм живота и таза, забрюшинное введение новокаина было применено у 25 больных. Из них 19 отказались от лапаротомии, остальным 6 была предпринята операция, которая оказалась обоснованной. Паранефральная новокаиновая блокада по методу А. В. Вишневского с целью дифференциального диагноза была применена у 7 больных. Из них 3 не были оперированы, 4 была произведена лапаротомия. При операции был обнаружен разрыв тонкой кишки (1 человек), разрыв селезенки (2человека), острый панкреатит (1 человек).