Профузные желудочно-кишечные кровотечения из язв желудка или две¬надцатиперстной кишки - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Существуют разногласия хирургов в тактике лечения при профузных кровотечениях из язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Так, журнал «Врачебное дело» в 1927 г. разослал анкеты по данному вопросу (ответы помещены в № 6, 7, 8 и 9), выявившие разногласия. Большинство авторов предлагали консервативное лечение. У нас при данном заболевании предложено С. И. Спасокукоцким (1928) резекцию желудка, за границей об этом высказался Финстерер. После работы датского терапевта Мейленграхта (Копенгаген), опубликованной в 1931 г., снова вспыхнули дискуссии. Мейленграхт при кровотечении предложил лечение кормлением в противовес общепринятой при этом голодной диете.
Из 368 больных (по Мейленграхту) при таком методе лечения умерло только 5 человек, что составляет всего 1,3%. При консервативном лечении от профузного гастродуоденального кровотечения умерло 25% больных (Институт им. Н. В. Склифосовского). При так называемых операциях «отчаяния» выживают лишь 50% больных. При своевременных хирургических вмешательствах летальность (при резекции желудка) снизилась до 12,4% (Б. С. Розанов, 1960). Однако среди хирургов существуют два мнения. Сторонниками активного хирургического вмешательства являются: А. Л. Пхакадзе, 1945- А. Т. Лидский, 1951- А. Г. Сосновский, В. Д. Братусь, 1954- Б. С. Розанов, 1960, и др. За выжидательную тактику и ограниченные по особым показаниям операции высказывались Е. Л. Березов (1937), Л. Э. Шафира (1951) и др.
По мнению Мейленграхта, больные с гастродуоденальными кровотечениями умирают не только от потери крови, но и от авитаминоза, длительной анемии и дегенеративных изменений в паренхиматозных органах. По данным Мейленграхта, смерть наступает на 8—10-й день, как следствие истощения и осложнений. Даже в разгаре кровотечения больному назначают молоко, витамины и другую легко усвояемую пищу, в обильном количестве.
Так, в диету Мейленграхта входит: на завтрак — чай, белый хлеб с маслом, овсянка, какао, рубленое мясо- на обед и ужин — омлет, битки, рыба, овощи, тушеное мясо, картофельное пюре, суп, компот, пудинг и молоко.

Пища, как известно, не «нейтрализует» кислое содержимое, а, наоборот, вызывает усиленную секрецию (И. П. Павлов).
Терапевты и хирурги, сторонники консервативного лечения, назначают покой, наркотики, холод на живот, голод, хлористый кальций, солевые клизмы и вливания, инъекции лошадиной сыворотки, желатины, промывание желудка ледяной и горячей водой, раствором ляписа, полуторахлористое железо и др.
Иногда в желудок вводят зонд с лечебной целью, промывают желудок до тех пор, пока из него не будет выделяться чистая вода, так как излившаяся кровь стимулирует секрецию и перистальтику. Желудок промывают ледяной водой или, наоборот,— почти горячим раствором полуторахлористого железа, ляписа
(Е. Л. Березов, 1937) и квасцов. Предлагают также вставлять постоянный тонкий резиновый зонд с целью отсасывания через него содержимого желудка и введения пищи. Такие промывания желудка опасны и болезненны, так как нельзя отмыть свернувшуюся кровь (на вскрытии находят «слепки» желудка, состоящие из сгустков крови).
Предложенный метод Wangensteen (1958) local cooling, то есть местное охлаждение желудка через баллон (Б. А. Петров, 1956- Б. А. Петров и Н. Н. Коренев, 1967).
Местное охлаждение можно достигнуть при помощи умеренной температуры ( + 30, +33°). Такая гипотермия проводится в течение нескольких дней (Gowen, Lindenmuth, 1960- Vieira, 1962). Hitchock (1962) приводит данные о проведении умеренной гипотермии при температуре + 30, +33° у 5 больных с профузными кровотечениями в желудочно-кишечный тракт. Длительность гипотермии составляла от 7 до 22 суток. Автор приходит к выводу, что гипотермия способствует прекращению кровотечения. Olivier (1964) использовал этот метод у 7 больных с кровотечением из расширенных вен пищевода. Кровотечение было остановлено у всех больных. Правда, у 3 больных оно снова возобновилось.
Другие для гипотермии применяли средние температуры + 13° (Wangensteen). Наконец, с этой целью использовано замораживание (Wangensteen, Bernstein и др.). Blixenkrone-Miller в 1965 г. провел на собаках эксперименты с целью выяснения влияния замораживания на слизистую оболочку желудка. Для этого собаке вводили зонд с баллоном, имеющим два выводных канала. Баллон наполняли спиртом, который при помощи специального аппарата охлаждался до —15—20°. Опыты показали, что кислотность желудочного сока (в противоположность мнению Wangensteen) не снижалась и в половине случаев на малой кривизне появлялась язва, поэтому автор от этого метода отказался. Позже им был применен метод охлаждения до температуры +6—8° длительностью 1—3 дня. Предварительно снова были поставлены эксперименты на собаках, которым под наркозом производили охлаждение желудка в течение 24 часов до указанной температуры. Во всех случаях макроскопически и микроскопически были обнаружены явления отека, гиперемии и небольшие эрозии на слизистой желудка, но глубоких изъязвлений не наблюдалось. Данные опытов над собаками показали, что после прекращения охлаждения эти эрозии исчезают через 4 дня. Данную методику авторы применяли у людей в случаях мелены и кровавой рвоты язвенного происхождения. Один больной умер от разрыва желудка, а второго по поводу усиливавшегося кровотечения оперировали и было обнаружено вновь образовавшуюся выше первой язву на малой кривизне. Почти у третьей части больных были обнаружены значительные изменения на электрокардиограмме, которые исчезали на 2—3-й день после отмены метода охлаждения. На основании накопившегося опыта автор делает вывод, что в случаях лечения местным охлаждением баллон следует наполнять не более чем 600 мл жидкости во избежание разрыва желудка, особенно при атрофическом гастрите. Охлаждение должно продолжаться не больше 24 часов. Больным с наличием изменений в миокарде данный метод противопоказан.
Автор рекомендует придерживаться следующей схемы лечения желудочно-кишечных кровотечений: вначале применять консервативную терапию, вводить желудочный зонд, назначать диету, внутривенные инфузии, переливание крови. При непрекращающемся кровотечении (в течение 24 часов) он рекомендует применить охлаждение. Если после 6-часового охлаждения желудка геморрагия не прекращается, показана операция.
Больным, которым артериальное давление удается выравнять только при помощи быстрых инфузий, показано оперативное лечение, а не лечение методом охлаждения. Если через несколько дней кровотечения после лечения охлаждением возобновились, больных оперируют, так как повторные охлаждения останавливают кровотечение только в исключительных случаях. Все эти мероприятия могут оказаться эффективными, так как нельзя серьезно рассчитывать на остановку кровотечения из крупного аррозированного сосуда на дне каллезной язвы с ригидными стенками и отсутствием возможности его ретракции. Известно, что только 5—8% язв желудка и двенадцатиперстной кишки дают повторные кровотечения, в то время как в остальных случаях язвенной болезни вообще кровотечений не наблюдается. Из этого следует, что для возникновения кровотечения недостаточно только одного повреждения слизистой оболочки и образования язвы, для этого необходимо дальнейшее прогрессирование заболевания с развитием некротического процесса.
При медленно протекающем заболевании просвет сосудов закрывается мезенхимальным муцинозным инфильтратом не на месте язвы, а ниже ее на 0,5—1 см. Сопротивляемость такого инфильтрата протеолизу значительна, поэтому, возможно, такие язвы и не кровоточат. При подострой или острой язве просвет сосуда тромбируется за счет выпадения фибрина и форменных элементов, оседающих в его сетке. Защитная сила такого тромба минимальна. Поэтому рецидивы кровотечений бывают довольно часто. В таких случаях просвет сосуда зияет и общий и местный гемостаз оказывается недостаточным.
Сейчас появляются работы, авторы которых рекомендуют прямые переливания крови, как универсальный метод лечения кровотечений любой этиологии, включая и язвенные (К. Т. Овнатанян, 1966- Л. Г. Завгородний, 1968- Л. Г. Завгородний, Ф. К. Папазов, 1968, и др.). Выше мы отметили причины, которые не способствуют прекращению кровотечений при применении местного охлаждения. Эти же причины должны препятствовать гемостатическому действию перелитой крови. Как показали наши исследования, большинство желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии сопровождаются значительным повышением активности свертывающей системы крови. В этих случаях применять прямое переливание крови для повышения коагулабильности крови больного мы считаем теоретически неправильным. Если кровотечение не останавливается, несмотря на активацию гемостатических процессов в организме больного, остановку кровотечения необходимо осуществлять хирургическим путем. Нужно отметить, что, по данным Ю. Л. Ганул, при гастродуоденальных кровотечениях происходит уменьшение объема циркулирующей крови, в основном за счет эритроцитов. В связи с этим таким больным показано переливание глобулярной массы. Количество донорской крови должно превышать дефицит циркулирующей крови больного, и тем больше, чем позже начато восполнение. В качестве показателя объема циркулирующей крови можно пользоваться определением гематокрита. При гематокрите 36—39% дефицит 500 мл, 20—25% — 1300 мл, 15—19% дефицит объема циркулирующей крови 1600 мл.
С. С. Юдин и Б. С. Розанов (1943) ставят под сомнение гемостатическое действие перелитой крови. Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки надежно может быть остановлено резекцией желудка.
Резекцию желудка при профузных гастродуоденальных кровотечениях следует производить под интубационным эфирно-кислородным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Он наименее токсичен, дает возможность вентиляции легких кислородом и хорошо переносится обескровленными больными при одновременном капельном переливании крови. Масочный эфирный наркоз дает худшие результаты.
Оказалось, что блокировать артериальную систему желудка перевязкой всех четырех основных сосудов его невозможно. Даже перевязка ствола чревной артерии (a. coeliaca) не дает полной блокады сосудистой системы желудка, так как кровоснабжение может быть мощным даже через a. mesenterica superior. Ненадежной является операция резекции желудка «для выключения» язвы.
В последнее время у больных с массивной кровопотерей, когда резекция желудка оказывается слишком тяжелой операцией, прибегают к паллиативным вмешательствам. Сюда относится клиновидное иссечение стенки желудка с язвой, перевязка кровоточащего сосуда с одновременной пилоропластикой и ваготомией (Barletti, Dorton, Магкеу, Weinlerg и др.).