Послеоперационный период у больных перитонитом, диализ - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота
В послеоперационном периоде у больных перитонитом наступает большая потеря жидкости. Обычно врачи забывают назначать измерение суточного диуреза мочи. Если количество выделенной мочи падает, это плохой признак. Таким больным следует вводить большое количество жидкостей (3—4 л в сутки) подкожно и внутривенно (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы).
Б. А. Петров и К. С. Симонян (1957) большое значение придают восстановлению потерянного белка у больных с перитонитом путем переливания крови, плазмы, белковых кровезаменителей — 10% альбумин (А. Г. Караванов).
Кроме борьбы с интоксикацией, потерей жидкости и белка, необходимо вести борьбу с инфекцией, применяя антибиотики, вводя их в организм различными путями. После окончания операции и ликвидации очага, вызвавшего перитонит, через тонкую дренажную трубку, введенную в брюшную полость, рекомендуется вводить большое количество антибиотиков: 2 000 000 ЕД стрептомицина и 250 000 ЕД пенициллина, растворенных в новокаине.
В последующие 4 дня после операции через дренажную трубку и брюшную полость вводят половинную суточную дозу антибиотиков, остальную половину вводят внутримышечно через равные промежутки времени. После введения антибиотиков трубку зажимают на 2 часа зажимом или завязывают шелком. После снимают зажим и резиновая трубка выполняет дренажную функцию. На 4—5-й день дренажную трубку извлекают.
В последние годы (1967—1969) в связи с появлением устойчивых форм микроорганизмов к антибиотикам снова повысилась летальность у больных с общим гнойным перитонитом (20—30%). После ликвидации источника инфекции назначается интенсивная терапия, вводятся антибиотики, проводится борьба с нарушением водносолевого и электролитного обменов и почечной недостаточностью, восстанавливаются гемодинамические сдвиги. Однако этих мер недостаточно. Особенно необходимо назначать меры по борьбе с интоксикацией.
Е. Н. Маломан (1967), Б. С. Данилова (1968) и другие установили способность брюшины к резорбции в условиях общего гнойного перитонита.
Рассматривая брюшину как полупроницаемую мембрану, было выдвинуто предположение о применении перитонеального диализа при общем гнойном перитоните (А. Н. Филатов, Ю. Б. Берингер, 1958- К. С. Симонян, 1963- Б. С. Данилова, 1967- И. М. Матяшин и Л. И.
Гнилицкая, 1967- А. Н. Орлов и М. Ф. Киселев, 1967- Burnett u Brown, 1957- Schumer, Zee, Yones, 1964, и др.).
Метод брюшного диализа состоит из двух фаз. Во время первой фазы производят «отмывание» содержимого брюшной полости (экссудат, гной, фибринные пленки, кишечное содержимое и т. д.) до «чистой» воды. На это затрачивается 10—15 л раствора И. Р. Петрова (хлористый натрий — 5,85 г, хлористый кальций — 0,17 г, хлористый калий — 0,2 г, лимонно-кислый натрий — 0,57 г, двууглекислая сода — 0,36 г, глюкоза — 5 мл, дистиллированная вода — 1000 мл) с антибиотиками в течение 15—20 минут (100 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина или мономицина). Перед «отмыванием», производимом на операционном столе (под наркозом), вводят 250 мл 0,25% раствора новокаина. Новокаиновый раствор уменьшает боль, снижает резорбцию из брюшины и пролонгирует действие антибиотиков.
Во вторую фазу (собственно диализ) производят выведение из крови ранее всосавшихся токсинов. Для этого в брюшную полость вводят диализирующий раствор (1 —1,5 л) с экспозицией в 1 час— 1 час 30 минут, то есть «фракционный» диализ. В дальнейшем переходят на систему «проточного» диализа, то есть постоянного орошения со скоростью 60—80 капель в минуту. В среднем диализ продолжается в течение 4—7 суток после операции, до исчезновения явлений перитонита. Получая данные из лаборатории о содержании натрия, калия и белка в диализате и плазме крови методом «проточного» диализа, можно менять электролитный состав и содержание белка в плазме, то есть сделать его «направленным» (Б. С. Данилова, 1969).
При обнаружении нарушений в электролитном составе и нарастании гипопротеинемии в крови больного врач обязан принять меры по коррекции и изменению содержания диализата в проточном диализе (введением растворов К и Na, сывороточного альбумина, плазмы и др.).
Двухфазный брюшной диализ приводит к нормализации гемодинамических расстройств, выводит больного из состояния интоксикации, стабилизирует ионный и белковый состав плазмы, компенсирует недостаточную функцию почек (Б. С. Данилова, 1968).
Технически для наложения системы диализа в конце операции (ликвидации воспалительного очага) производят проколы брюшной стенки скальпелем в правом и левом подреберье. Через эти отверстия проводят перфорированные резиновые трубки (диаметром 0,5 см), направляя их к диафрагме. Через другие проколы брюшной стенки в правой и левой подвздошных областях направляются дренажи в малый таз. Из сосуда (простерилизованного) через верхние дренажи диализирующая жидкость с антибиотиками поступает в брюшную полость, а через нижние дренажи происходит обратное выделение (диализирующая жидкосгь+экссудат). Вся система для проведения диализа, как и сам диализ, должен происходить в стерильных условиях (рис. 12).
Рис. 12. Схема брюшного диализа.
Диализ можно проводить, не делая дополнительных разрезов в подреберных областях, а вводить трубки в поддиафрагмальные пространства через срединный разрез (если производилась лапаротомия верхне-срединным разрезом). В остальном методика та же.
Собственный опыт борьбы с перитонитом позволяет нам рекомендовать метод диализа в комплексном лечении. Ряд авторов (В. И. Филин, 1960- В. Г. Васильков, 1965- Drescher, 1958, 1960, 1968) для лечения тяжелобольных с разлитым гнойным перитонитом рекомендуют применять общую гипотермию (+33, +35, +36°) с применением блокады терморегуляции. Drescher (1968) 18 больным с очень тяжелыми явлениями общего перитонита применил комбинированный метод лечения охлаждением с предварительной вегетативной блокадой. Выздоровление наступило у 16 человек.
