Профузные желудочно-кишечные кровотечения - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Кровавая рвота и дегтеобразный стул подчас оказываются единственными признаками, указывающими на наличие патологического процесса, локализующегося где-то в пищеварительном тракте. Чаще всего причиной кровотечения оказывается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Из общего числа (1134) больных с профузными желудочно-дуоденальными кровотечениями Б. С. Розанов (1950) приводит 73% (828 человек) язвенных и 27% (306 человек) неязвенных кровотечений, которые отмечались в клинике с 1931 по 1946 г. Б. А. Петров (1961) сообщил, что за 11 лет (1949—1959) в Институте им. Н. В. Склифосовского лечилось 1035 больных с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Из них 143 больных были выписаны с неустановленным источником кровотечения (13,7%). У 77,2% больных источником кровотечения была язва. Второе место (108 больных, или 12%) по численности занимали больные с циррозом печени и расширенными венами пищевода.
По данным Redinh (1968) у 236 из 301 больного было кровотечение I и II степени, у 53 — III степени и у 12 больных — IV степени. Причины кровотечений, степень их представлены в табл. 2.
Таким образом, массивные кровотечения, как правило, являются осложнением расширения вен пищевода, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Чрезвычайно редко такие кровотечения бывают из кишечника. У постели больных с неязвенными кровотечениями перед хирургом возникают сложные вопросы, решение которых весьма трудное как в диагностике, так и в тактике лечения.
Таблица 2
Распределение кровотечений по причинам и степени тяжести

Прежде всего, когда больного с кровотечением доставляют в стационар, врач должен установить диагноз и решить вопрос о количестве потерянной крови и необходимости восстановления объема циркулирующей крови. Часто близкие больного или сам он при опросе склонны преувеличивать количество потерянной крови. Дегтеобразный стул, частота его не являются критерием объема потерянной крови, так как выраженная мелена бывает уже после попадания в желудок 100 мл крови. Единственным критерием является динамическое наблюдение за общим состоянием кровообращения: частотой пульса и артериальным давлением. Важным показателем является индекс шока — отношение частоты пульса к артериальному давлению (Пульс/АД). Индекс шока свыше единицы свидетельствует об опасности потери большого количества крови, которое тем больше, чем больше диспропорция между частотой пульса и систолическим давлением. Необходимо определить гематокрит, количество выделяемой мочи за каждый час и содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов (рис. 6). Врач должен быстро установить диагноз и определить все показатели, характеризующие тяжесть состояния, так как рецидив кровотечения и нарастающий метаболический ацидоз отягощают состояние больного и ухудшают прогноз.

Рис. 6. Схема показателей наблюдения в динамике за больным при внутренних кровотечениях (желудочно-кишечное кровотечение):
1 — пульс, 2 — артериальное давление, 3 — отсасывание из желудка, 4— переливание крови, 5 — Hb (каждые 30—60 минут), гематокрит, 6 — измерение диуреза.

В. И. Стручков (1953) указывает, что желудочно-кишечными кровотечениями могут осложняться около 26 заболеваний. Поэтому важно знать, какие болезни могут привести к кровотечениям из пищеварительного тракта. Нужно подчеркнуть нередко возникающие трудности дифференциального диагноза epistaxis, haemotoe, varices-venarum oesophagei, при застоях в v. porta в результате цирроза печени, разрыв аневризмы, прорастание рака пищевода в аорту, кровотечения из сосудов желудка при гипертонии, заболевания желудка (рак, полипы, гастрит, эрозии).
При правильной постановке диагноза имеет также значение возможность кровотечений при заболеваниях крови (7,4% случаев по секционным данным В. В. Орнатского, 1935). К таким заболеваниям относятся: гемофилия, болезнь Верльгофа, спленомегалия (синдром Банти), лейкозы, болезнь Шенлейн — Геноха.
При кровотечениях неязвенного характера наибольшее число больных бывает с варикозным расширением вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии: по данным Б. С. Розанова (1953),— 8,9% больных, по В. И. Стручкову и Э. В. Луцевичу (1953),— 2,4%, по Бульмеру,— 4,9%, по Б. А. Петрову и И. И. Кучеренко (1961),— 12% больных. Портальная гипертензия возникает в результате закупорки сосудов воротной системы- при печеночной форме — циррозе печени и облитерации печеночных сосудов или внепеченочной форме — тромбозе и сдавлении воротной вены. Профузные кровотечения при портальной гипертензии, принятые как кровотечения из язвы или при раке желудка, приводят иногда хирургов к ошибочному решению предпринять лапаротомию.
Диагностика портальной гипертензии затруднена в начальном периоде болезни и менее сложна при полном развитии ее. Современные методы рентгеноскопии, спленопортографии и спленоманометрии способствуют правильной диагностике.
Спленоманометрия и спленопортография позволяют получить объективные данные для диагностики ряда заболеваний (портальная гипертония, тромбофлебитическая спленомегалия) и в сложных случаях их можно использовать для дифференциальной диагностики кровотечения из расширенных вен пищевода и язвы желудка (в период затишья). С успехом эти методы применяются многими отечественными и зарубежными авторами (Д. М. Гроздов и М. Д. Пациора, 1956- А. А. Полянцев, 1956- Н. И. Краковский, 1957- П. Н. Мазаев, 1957- Э. О. Гальперин, 1957- В.П. Шишкин, М. Я. Авруцкий, 1958- М. П. Постолов, 1960- Waker, Leger, Abeatici, Atkinson, Sherlock).
Диагностические ошибки чаще встречаются при синдроме внепеченочной портальной гипертензии, когда селезенка сократилась и не прощупывается, и со стороны печени нет патологических изменений. При портальной гипертензии имеется спленомегалия, асцит и расширение портокавальных анастомозов. При кровотечении из расширенных вен пищевода изо рта больного фонтаном выбрасывается кровь на большое расстояние. Это бурное и массивное кровотечение. В кровавых массах почти нет сгустков, в то время как кровавая рвота из желудка обычно бывает с ними. При кровотечении из расширенных вен пищевода больные не отмечают в анамнезе язвенной болезни, в то время как при язве желудка жалуются на диспептические расстройства и боли в области желудка. При кровотечении из расширенных вен пищевода и желудка отмечается высокая летальность. При портальной гипертонии были применены активные методы лечения: операция Тальма, Кальба, спленэктомия, оментогепатофиксация (Н. Н. Бурденко, 1916), оменторенопексия, перевязка печеночной артерии (В. Ринхор, 1951), перевязка селезеночной (В. Блейн, 1918) и левой желудочной артерии, поперечное сечение кардиального отдела желудка с последующим сшиванием его (Н. Тайнер, 1950), соустье между верхней брыжеечной и нижней полой венами, портокавальный анастомоз, спленоренальный анастомоз.
Описаны операции непосредственно на пищеводе — торакотомия. При этих операциях пищевод рассекается продольно по передней его поверхности. Узловатыми или непрерывными швами обшивают расширенные вены, расположенные в подслизистом слое на протяжении 8— 10 см, или резецируют нижнюю треть пищевода и кардиальный отдел желудка (Boerema, 1954- Linton, 1956).
На основании своего опыта мы можем сделать следующие рекомендации: при острых кровотечениях, связанных с варикозным расширением вен пищевода, в первую очередь необходимо определить качественное и количественное восполнение кровопотери. При этом лучше использовать свежую кровь, однако можно назначать и консервированную кровь (не больше 3-дневной давности), плазмозаменители (растворы поливинилпироллидона, полиглюкина), 10—20% растворы альбумина, протеина, фибриногена, аминокапроновой кислоты, 1 % раствор амбена (П-аминометилбензойная кислота) 100—150 мг внутривенно. Показанием для применения фибриногена, аминокапроновой кислоты и амбена является повышенная фибринолитическая активность крови и сниженное количество фибриногена, которые отмечаются при циррозах печени более чем у трети больных. Одновременно таким больным вводят питуитрин (внутривенно, медленно 10 или 20 ед. препарата, разведенного в 10 мл физиологического раствора). Этот гормон обладает способностью снижать портальное давление, облегчать спонтанное свертывание крови в разорвавшихся венах, нормализовать периферическое артериальное давление, вызывает перистальтику кишечника. При варикозном расширении вен пищевода может быть использован зонд типа Блэкмора и метод охлаждения, о котором мы скажем несколько ниже. Если после такого метода лечения не наступает улучшение, больного необходимо оперировать.
Летальность при таких операциях чрезвычайно высокая, поэтому необходимо производить самую простую операцию, особенно детям и больным в пожилом возрасте. Не следует удалять селезенку. У таких больных лучше произвести перевязку резко расширенной коронарной вены желудка, левой желудочной и селезеночной артерий и ветвей правой желудочной артерии в верхней трети желудка. Последнее усиливает артериализацию печени. Такая операция наименее травматична и протекает почти без кровопотери, она уменьшает приток крови к месту наиболее частой локализации кровотечений, уменьшает ретроградный ток крови по венам воротной системы, способствует снижению давления в портальной системе и уменьшает явления гиперспленизма. В дальнейшем после выведения больного из тяжелого состояния можно предпринять и другие радикальные операции.