Острый аппендицит и заболевания женской половой сферы - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота

Особо следует остановиться на тех заболеваниях женской половой сферы, которые симулируют острый аппендицит. Так, например, апоплексию яичников чаще оперируют хирурги, чем гинекологи, так как большинство таких больных попадают в хирургические отделения с диагнозом «острый аппендицит».
С. Д. Астринский и Л. Б. Мальцева (1961) сообщают, что на 123 случая апоплексии яичников правильный диагноз до операции был поставлен только 3 больным. Были направлены в операционную 68 больных с диагнозом «острый аппендицит», у 10 определена апоплексия яичника в сочетании с аппендицитом или внематочной беременностью, у 37 — внематочная беременность, у 4 — перекрученная киста яичника и у 1 — разрыв матки.
По данным Е. И. Гутник (1961), на 1989 больных, поступивших с диагнозом «острый аппендицит», у 484 диагноз не подтвердился (24,7%). Врачами стационара были допущены ошибки в диагностике острого аппендицита в 1,4% случаев. В том числе 12 больным был поставлен диагноз «острый аппендицит», в то время как на операции оказалась «апоплексия яичника».
Приведенные данные подтверждают сложность дифференциальной диагностики этих двух заболеваний.
Кровотечения из яичников встречаются чаще в возрасте 16—30 лет. Они редко отмечаются до наступления менструаций и в преклимактерическом периоде. Разрыв яичника может произойти в любой день менструального цикла, но чаще между 12-м и 27-м днем. У каждой женщины, поступающей в хирургическое отделение с болями в животе, врачом, как правило, выясняется характер менструальной функции. Клиническая картина разрыва яичника весьма вариабельна и больше всего зависит от количества крови, излившейся в брюшную полость. Начинается заболевание сильными схваткообразными болями внизу живота справа или слева, то есть и зависимости от того, на какой стороне произошел разрыв яичника, чаще бывает справа. Иррадиация болей различная — они могут отдавать в прямую кишку, поясницу, промежность и, при больших кровоизлияниях, в правое подреберье, плечо и лопатку. Возможность такой иррадиации связана с тем, что ветви n. phrenici доходят до малого таза. Некоторые больные в момент разрыва яичника теряют сознание, что наводит врачей на мысль о внематочной беременности. Многие больные жалуются на головокружение и общую слабость.
При объективном исследовании: кожа и слизистые оболочки глаз и полости рта нормальной окраски, иногда бледные, температура и артериальное давление в пределах нормы. Только при больших кровотечениях отмечается тахикардия и падение артериального давления. Напряжения мышц брюшной стенки не бывает, иногда обнаруживается их резистентность. Симптом Щеткина — Блюмберга бывает положительным или неясным. Язык обычно влажный. При перкуссии в отлогих частях живота может определяться свободная жидкость. Если при влагалищном исследовании смещать матку, то больные ощущают боли. Матка бывает не увеличена, плотна на ощупь. Иногда появляются кровянистые выделения. При пункции заднего свода получается жидкая кровь и редко серозно-кровянистая жидкость. В крови может быть небольшой лейкоцитоз. Тяжелые кровотечения из яичника чаще принимаются за внематочную беременность, а разрывы с небольшим кровотечением дают картину, сходную с острым аппендицитом.
Больная М., 22 лет, поступила с диагнозом «острый аппендицит». Заболела 12 часов назад, появились боли справа внизу живота, которые постепенно усиливались. Рвоты не было. Стул был утром. Больная не замужем. Менструации закончились 19 дней назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 72 удара в минуту, температура 36,4°. Живот принимает активное участие в акте дыхания. При пальпации мягкий, отмечается болезненность в правой подвздошной области, симптом Щеткина — Блюмберга положительный справа. Половую жизнь больная отрицает (virgo). Ректальное исследование не производилось. Лейкоцитов 14 000, сегментоядерных 73%, палочкоядерых 6%, лимфоцитов 17%, моноцитов 3%, эозинофилов 1%. С диагнозом «острый аппендицит» больная была направлена на операцию. Под местной анестезией произведен разрез по Волковичу—Дьяконову, вскрыта брюшная полость. Обнаружен кровянистый выпот, после чего дан наркоз. Разрез расширен книзу. В тазу обнаружено большое количество крови. В рану выведен значительно увеличенный правый яичник, который разорван по всему верхнему полюсу. Из кровоточащей полости яичника извлечены сгустки крови. Место разрыва ушито кетгутовыми швами и перитонизировано. Червеобразный отросток без изменений. Брюшная полость осушена, введено 300 000 ЕД пенициллина. Рана послойно зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение. Наступило выздоровление.
У данной больной хирург не мог поставить правильный диагноз. Ошибка его состояла в том, что больная не была осмотрена гинекологом, и не произведено ректальное исследование. Пальцевое исследование прямой кишки при аппендиците вызывает болезненность в области дугласова пространства, а поднимание матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть прямой кишки, почти безболезненно. При воспалении придатков приподнимание матки резко болезненно, а болей в области дугласова пространства нет.
Некоторые хирурги (Е. М. Брейдо, А. М. Рац, 1956, и др.) рекомендуют вместе с ушиванием или резекцией яичника удалять червеобразный отросток. С этим нельзя согласиться. Оперируя больной яичник, хирург имеет всегда возможность осмотреть червеобразный отросток и удалить его только в том случае, если он окажется измененным. При операции по поводу апоплексии яичника рекомендуется соблюдать принцип максимального сохранения ткани яичника. Если возможно, надо производить ушивание места разрыва, если нет — резекцию с последующей перитонизацией этого участка.

Нередко хирургу приходится оперировать по поводу внематочной беременности женщин, которые были назначены на операцию с диагнозом «острый аппендицит». Распознавание внематочной беременности основано на жалобах больной, анамнестических данных, в которых выясняется возможность наличия беременности, и данных объективного исследования. Обычно больные с остро прервавшейся внематочной беременностью жалуются на острые схваткообразного характера боли в животе, головокружение, тошноту, иногда рвоту и обморочные состояния. Температура может быть нормальной, субфебрильной и редко высокой. Из влагалища чаще всего появляются мажущие, темные кровянистые выделения. При объективном исследовании: резкая бледность, частый пульс слабого наполнения. Артериальное давление бывает понижено. Живот мягкий или определяется небольшое напряжение мышц в нижних его отделах. Может быть положителен phrenicus-симптом.
Влагалищное исследование болезненно. Матка несколько увеличена и размягчена. Задний свод напряжен и даже выпячен, в нем ощущается тестоватость. Рядом с маткой иногда можно обнаружить опухоль тестоватой консистенции, расположенную низко. Опухоль представляет собой пертубарную гематому. В крови может быть небольшой лейкоцитоз. РОЭ почти нормальная. При пункции заднего свода обнаруживают кровь.
Как видно из краткого изложения клинической картины внематочной беременности, казалось бы, мало данных, напоминающих картину острого аппендицита, однако в практике мы нередко отмечаем при неполном разрыве трубы или неполном трубном аборте клиническую картину острого аппендицита.
В сомнительных случаях показана пробная лапаротомия как при разрыве яичника, так и при внематочной беременности.
Больная В., 27 лет, доставлена машиной скорой помощи с диагнозом «острый аппендицит». Жалуется па острые боли справа внизу живота. Заболела внезапно. Одновременно с болями появилась общая слабость. Попробовала применить грелку на область локализации болей, последние усилились еще больше. Утром в связи с усилением болей обратилась к врачу. Задержку менструаций не отмечает. Больная замужем, имела две беременности, последняя из них закончилась искусственным абортом 4 года назад.
Объективно: живот несколько напряжен справа в области слепой кишки, здесь же отмечается значительная болезненность. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 9000. С диагнозом «острый аппендицит» больная направлена на операцию. Под местной анестезией разрезом как при аппендэктомии вскрыта брюшная полость, при этом в брюшной полости обнаружена кровь. Дан наркоз, разрез продлен книзу и влево. В рану выведена матка. Справа обнаружена нарушенная трубная беременность. Труба удалена. Послеоперационный период протекал гладко. Наступило выздоровление.
Приведенное заболевание для диагностики было несложным, но хирург оказался недостаточно опытным клиницистом. Он не произвел влагалищного исследования и не пытался сделать пункцию заднего свода. Если бы хирург это сделал, то без труда поставил бы правильный диагноз. Положение было спасено тем, что хирург решил произвести операцию. В подобных случаях, когда больную продолжают наблюдать в отделении, диагноз уточняется позже. Если в таких случаях больную выписывают домой, то она поступает повторно в отделение с большим внутренним кровотечением. Тогда диагноз уже не вызывает сомнений. Из других гинекологических заболеваний сходную картину с острым аппендицитом дает воспаление придатков матки, особенно в начальном периоде заболевания. В более поздние сроки возникают симптомы перитонита.
Обычно больные с воспалением придатков матки жалуются на постоянные боли внизу живота, которые в острых случаях сопровождаются высокой температурой. При объективном исследовании язык слегка обложен, суховат, пульс соответствует температуре. Живот напряжен, обычно болезненный при пальпации внизу с обеих сторон. В менее острых случаях наибольшая болезненность определяется выше пупартовой связки, но ниже точки Мак Бурнея. Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется. При влагалищном исследовании матка нормальная, плотная, ограничена ее подвижность и болезненная. 
При воспалительных заболеваниях женской половой сферы, которые дают сходную клиническую картину с симптоматикой острого аппендицита, необходимо всегда прибегать к консультации гинеколога для подтверждения или исключения гинекологических заболеваний. И сомнительных случаях показана операция как последний диагностический прием. Лучше оперировать больных и не находить острого аппендицита, чем лечить воспаленный отросток консервативным путем, это может осложнить заболевание (инфильтрат, перитонит) и вызвать смерть.
Острый аппендицит у беременных обычно выделяется в самостоятельную группу острых заболеваний брюшной полости. Это объясняется особенностями анатомо-физиологических изменений у беременных женщин, в связи с которыми возникают особые трудности диагностики аппендицита у них. «Аппендицит и беременность» — это целая проблема для решения диагностики и тактики лечения. Клиническая картина острого аппендицита в первые два месяца беременности ничем не отличается от обычного его течения.
Во второй половине беременности воспаленный червеобразный отросток может располагаться позади увеличенной матки, в связи с чем стираются местные признаки острого аппендицита.
Иногда заболевание начинается с внезапных болей в животе, при обследовании определяется локализованная болезненность в правой его половине. Благодаря давлению беременной матки на мышцы передней брюшной стенки, защитное напряжение последних не выражено. Температура у таких больных, как правило, не повышается. Такие симптомы, как тошнота и рвота, могут рассматриваться как проявление токсикоза беременности, а высоко локализующиеся боли и боли в поясничной области в поздние сроки беременности часто оцениваются как симптомы холецистита или почечной колики. Таким образом, в поздние сроки беременности клиническая картина острого аппендицита бывает стертой и неясной.
Если острое воспаление червеобразного отростка своевременно не распознается, у женщины могут наступить тяжелые осложнения. Близкое размещение беременной матки и воспаленного червеобразного отростка приводит к тому, что в процесс вовлекается брюшина, покрывающая матку. Это повышает сократительную способность ее мышц и могут наступить преждевременные роды. В процессе родов иногда легко разрушаются непрочные спайки вокруг воспаленного отростка и перитонит из местного легко переходит в общий. Несмотря на трудности, дифференциальный диагноз провести можно: боли при аппендиците возникают внезапно, затем принимают постоянный характер и локализуются главным образом в правой половине живота или в подложечной области. Боли, возникающие при родовых схватках, нарастают постепенно, и беременная при этом ощущает напряжение матки, затем наступает период расслабления матки, и цикл повторяется снова. При влагалищном исследовании определяется укорочение шейки матки и открытие зева. Рвота при аппендиците возникает вместе с появлением острых болей и нередко бывает однократной. При беременности в первой половине рвота может повторяться часто, а во второй половине возникает в связи с приемом определенных видов пищи или появлением некоторых запахов. При сомнении в диагнозе об этом надо расспросить больную.


Грубую ошибку описывают Я. М. Волошин и С. В. Гольдштейн (1959), когда врач произвел 17-летней девушке аппендэктомию, а при гистологическом исследовании удаленный «отросток» оказался фаллопиевой трубой.
Приведем наблюдение, когда у больной, страдавшей раком слепой кишки, был ошибочно диагностирован острый аппендицит.
Больная П., 59 лет, доставлена машиной скорой помощи через час после начала приступа острых болей справа внизу живота. Из анамнеза выяснилось, что в течение последних 3 месяцев 3 раза была госпитализирована в больницу с диагнозом «острый аппендицит». Врачи от операции воздерживались, так как боли быстро проходили и больную через некоторое время отпускали домой.
Больной несколько раз после затихания приступов болей производили рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, но никакой патологии не обнаруживали.
В момент поступления состояние больной тяжелое, лицо страдальческое, больная вскрикивает от схваткообразных болей в животе. Живот напряжен в правой подвздошной области- при пальпации здесь отмечается резкая болезненность. Симптом Щеткина — Блюмберга неясен. Из-за резкого напряжения мышц ничего прощупать не удается. Язык сухой. Пульс 100 ударов в минуту, температура 37,8°.
Было высказано предположение, что у больной имеется непроходимость в терминальном отделе подвздошной кишки (раковое новообразование?). Под местной анестезией произведена лапаротомия. Обнаружен рак слепой кишки. Произведена резекция илеоцекального угла с илеотрансверзоанастомозом. Наступило выздоровление.
Этот пример показывает, что, несмотря на неоднократное стационарное обследование, правильный диагноз сразу не был поставлен. Рак слепой кишки протекал с симптомами, весьма сходными с острым аппендицитом, и только тогда, когда на фоне типичных симптомов острого аппендицита у больной стали появляться схваткообразные боли, совпадающие с перистальтикой кишечника, появилась мысль о нарастающей картине кишечной непроходимости на почве рака слепой кишки. Диагноз подтвердился на операции. В подобных случаях диагностика чрезвычайно трудна.
Смерть от аппендицита может зависеть и от плохой организации экстренной хирургической помощи в больнице, за которой легко следуют тактические ошибки врачей.
Больной В., 57 лет, поступил в клиническую больницу 18/X 1962 г. с явлениями острого живота. В приемном отделении врач недостаточно изучил анамнез заболевания и без тщательного объективного исследования направил больного в урологическое отделение с диагнозом «опухоль почки» (?). Дежурный врач, по специальности гинеколог, назначил больному инъекцию промедола, затушевавшего картину острого живота.
Утром 19/X уролог нашел следующие симптомы: сухой язык, как щетка, живот вздут и очень болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 14 500. У больного картина острого живота. При таком диагнозе уролог произвел хромоцистоскопию (!) у больного с перитонитом. Вызванный для консультации ассистент клиники поставил диагноз «обтурационная непроходимость кишок (опухоль)» и назначил сифонную клизму. После этого наступило резкое ухудшение состояния больного и он был переведен для операции в хирургическое отделение, пробыв в урологическом отделении 18 часов. Операция была произведена через 27 часов после поступления в больницу. На операции удален гангренозно-перфоративный червеобразный отросток, направленный в сторону таза (больной не был исследован пальцем через прямую кишку). Больной погиб от интоксикации.
Специальная комиссия подчеркнула плохую организацию экстренной хирургической помощи в больнице, несмотря на наличие в ней хирургической клиники медицинского института.