Диагностика - апоплексия яичника
Некоторые авторы (А. Б. Геренрот, 1925- Boss, 1927, и др.) считают установление точного диагноза апоплексии яичника невозможным. По данным Б. Е. Кенингсберга (1951), в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе за год было произведено 35 операций по поводу апоплексии яичника, при этом правильный диагноз ни разу поставлен не был. По материалам Weil (1939), из 30 оперированных с апоплексией яичника у 24 был поставлен диагноз аппендицита и у 6 — внематочная беременность. Chester и Rotondi сообщили о 52 больных с апоплексией яичника, оперированных с диагнозом острого аппендицита.
Трудности в распознавании апоплексии яичника объясняются тем, что патогномоничных признаков этого заболевания нет, а диагностика наиболее часто дифференцируемых с ним заболеваний также часто бывает ошибочной. Так, например, по Г. Е. Гофману (1940), при внематочной беременности бывает 30% диагностических ошибок, по А. С. Сендюковой (1950), — 38,3%. К. П. Жендринский (1946) говорит о 54% наблюдений внематочной беременности, при которых диагностика была затруднительна. Большинство рассматриваемых отдельно от общей клинической картины симптомов и данных анамнеза при апоплексии яичника характерны не только для этого заболевания и, следовательно, имеют относительную диагностическую ценность.
Как уже говорилось, наибольшие трудности возникают при дифференциации апоплексии яичника и внематочной беременности. Апоплексия яичника может начаться в любой день менструального цикла, но особенно часто она возникает в середине между менструациями, перед менструацией, в период менструации, а также после ее задержки- последнее обстоятельство в диагностическом отношении как бы сближает это заболевание с внематочной беременностью. Но и при внематочной беременности задержка менструации бывает не всегда. По данным Г. Е. Гофмана (1940), А. Д. Аловского (1945), А. С. Сендюковой (1950), З. А. Капустиной (1951), задержки не было в 22—34% случаев.
Это обстоятельство, а также иногда возникающее при апоплексии яичника длительное, необильное маточное кровотечение значительно усложняют дифференциальную диагностику апоплексии яичника и внематочной беременности.
Чрезвычайно трудны для распознавания сочетания апоплексии яичника с маточной, и особенно с внематочной беременностью, с острым аппендицитом, с сактосальпинксом (наблюдения К. И. Григоренко, 1938- С. И. Ильвовской, 1939, и др.)- с кистой того же яичника (наше наблюдение, которое приводится ниже), а также разнообразные тройные сочетания: апоплексия яичника, острый аппендицит и внематочная беременность (П. Ф. Бузыкин, 1963)- кровоизлияние в яичник, острый аппендицит и киста другого яичника (Н. Г. Гатаулин, 1964)- двусторонняя апоплексия яичника и острый аппендицит (В. М. Сапожников, 1960- А. И. Кисин, Т. У. Алимов, 1965- М. А. Элькин, Ф. Т. Тихомирова, 1963- В. А. Кривуля, 1965) и т. д.
Приводим наше наблюдение сочетания апоплексии яичника с кистой того же яичника.
Больная М., 30 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом: киста правого яичника (перекрут ножки кисты).
Менструации с 12 лет, по 7 дней через 30 дней, болезненные, обильные, установились не сразу. Последние 5 месяцев длятся по 2 дня. Последняя менструация была 14 дней назад. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей 6 (4 родов, 2 внебольничных аборта). Перенесла воспаление придатков матки. Три года назад была госпитализирована по поводу сильных болей с диагнозом внематочная беременность- не оперировалась. В последние дни беспокоят сильные боли в нижней части живота и пояснице.
При поступлении питание удовлетворительное, кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. При влагалищном исследовании зев шейки матки закрыт, матка нормальной величины и плотности, подвижная, безболезненная. Справа от матки плотноэластическое образование размером с гусиное яйцо, подвижное, чувствительное при пальпации. Левые придатки не определяются.
Анализ крови: Hb 64 ед., л. 5000, формула белой крови нормальная- РОЭ 4 мм в час. Анализ мочи без патологии.
Диагноз: киста правого яичника.
Произведена нижняя срединная лапаротомия под эфирным наркозом. В брюшной полости обнаружено небольшое количество кровянисто-серозной жидкости. Левые придатки нормальные. В правом яичнике фолликулярная киста, в нем же перфорационное отверстие размером с копеечную монету, располагающееся на месте структурно не измененной ткани яичника. Произведено вылущивание кисты правого яичника и ушивание перфорационного отверстия в яичнике. Больная выписана на 14-й день после операции в удовлетворительном состоянии.
Большие затруднения возникают при дифференциации апоплексии яичника и аппендицита. Это связано, в частности, с тем, что правые придатки у многих женщин располагаются в непосредственной близости от аппендикса, и именно справа, как уже отмечалось, чаще бывает апоплексия яичника. Болезненность же при пальпации правой подвздошной области обычно наблюдается как при апоплексии правого яичника, так и при аппендиците. Дифференциальную диагностику между апоплексией яичника и аппендицитом усложняет и наличие других общих для этих заболеваний и часто встречающихся симптомов, например тошнота, и рвота.
По данным хирургических клиник, около 80% больных с апоплексией яичника оперируют с диагнозом аппендицита (Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая, и др.). Известны наблюдения, когда перед операцией ставился диагноз перфорации матки, непроходимости кишечника, ущемления грыжи и т. д.
Подчеркивая трудности диагностики, многие авторы (Г. Д. Онисимов, 1927- Б. А. Иванов, 1936- И. С. Брейдо, 1952- М. П. Бойко, 1964- В. А. Давыдов, 1961- М. А. Элькин и Ф. П. Тихомирова, 1963- Н. Я. Погорелова, 1966- К. К. Михайлова, 1964- М. И. Яковлева, 1953- Nielsen, 1945- В. В. Фетисова, 1966- Н. И. Успенская, 1962- М. М. Бронштейн, М. А. Элькин, 1965- Hoyt и Meigs, 1936- McLaughlin, 1940) в то же время указывают, что апоплексию яичника можно диагностировать. Manisade (1936) отмечает, что ошибочная диагностика объясняется не только объективными трудностями, но и недостаточным знакомством врачей с этим заболеванием. Lowen (1948) называет ряд клиник, где дифференциальный диагноз между апоплексией яичника и аппендицитом ставился правильно в 55—56%, а между апоплексией яичника и внематочной беременностью — в 18% случаев.
На нашем материале, правильный диагноз апоплексии яичника был поставлен (большей частью предположительно) в 21 случае из 113. Приводим одно из наблюдений.
Больная Г., 22 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение медико-санитарной части с подозрением на внематочную беременность.
Менструации с 19 лет, установились сразу, регулярные, по 3—4 дня, через 30 дней безболезненные, умеренные. Последняя менструация 27 дней назад. Половая жизнь с 20 лет- беременностей не было. Заболела несколько часов назад, появились резкие боли по всему животу, которые затем локализовались в нижней его части, больше справа.
Кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Температура 37°. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии. Язык чистый, влажный. Живот вздутый, умеренно напряженный, резко болезненный при пальпации, равномерно участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Определяется приглушение перкуторного звука в отлогих местах живота. Печень и селезенка не пальпируются. Стул и мочеиспускание нормальные. При внутреннем исследовании шейка матки конической формы, наружный зев закрыт, смещение матки болезненно. Тело матки и придатки контурировать не удается из-за напряжения и болезненности живота. Левый свод свободен. Правый и задний своды пастозны, нависают. Кровянистых выделений нет. Произведена пункция заднего свода: получена кровь.
Диагноз: апоплексия яичника. Произведена нижняя срединная лапаротомия под эфирным наркозом. В брюшной полости много жидкой крови. Матка маленькая. Слева придатки без особенностей. Правая труба нормальная- яичник кистозно изменен, увеличен до размеров куриного яйца, на его свободном крае перфорационное отверстие диаметром 1 см. Яичник удален. На 2-й день после операции наступила менструация. Выписана на 9-й день в удовлетворительном состоянии.
По нашим данным (материалы гинекологических и хирургических отделений), 50% больных операция производилась под диагнозом внематочной беременности, 20% — острого аппендицита (в том числе у 6 больных флегмонозного или перфоративного). Другим больным перед операцией ставились диагнозы перекрута кисты, перитонита, хронического аппендицита, аппендицита или внематочной беременности, кисты или внематочной беременности.
Во многих случаях неправильный диагноз при апоплексии яичника являлся следствием неполноценного гинекологического обследования больных и собирания специальных анамнестических данных или недостаточного их учета. Особенно часто это отмечается в хирургических отделениях, где не всегда производится влагалищное исследование и применяется пункция заднего свода. Часто не учитываются данные, касающиеся характеристики менструальной функции, особенностей развития заболевания, его симптоматики. На эти причины ошибок в диагнозе указывается и в литературе. По Chester и Rotondi (1940), в историях болезни только у 4 из 52 больных апоплексией яичника были приведены данные влагалищного исследования. По материалам Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), из 147 больных апоплексией яичника (у 32) в историях болезни нет сведений о менструациях, а гинекологическое исследование перед операцией производилось только у 30% больных. Ю. А. Муромский (1965) сообщает, что сведения о менструациях имелись лишь в 25 из 46 историй болезни.
Приводим для примера выписку из истории болезни больной с апоплексией яичника с обильным овариальным кровотечением, из которой видно, что диагноз острого аппендицита у этой больной был поставлен в результате поверхностного, неполноценного обследования.
Больная В., 37 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит.
Менструации с 17 лет, по 3 дня через 25 дней установились сразу, безболезненные, скудные. Последняя нормальная менструация была 12 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей 4, из них 2 окончились нормальными родами, 2 — абортами по медицинским показаниям (последний аборт год назад).
Заболела утром, когда появились резкие боли в нижней части живота слева и в области пупка, тошнота. Временами возникали незначительные боли в области заднего прохода. Постепенно боли уменьшились и локализовались в правой половине живота. Стул и мочеиспускание нормальные.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Язык влажный, не обложен. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Кожные покровы без особенностей. Сердце и легкие без патологии. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Температура нормальная.
Анализ крови: Hb 58 ед., л. 13 100.
Ни более детального обследования больной, в частности живота, которое подтверждало бы диагноз острого аппендицита, ни гинекологического исследования с пункцией заднего свода, которое отвергало бы гинекологическое заболевание, произведено не было, и тем не менее больной был поставлен диагноз острого аппендицита, с которым она и была оперирована.
Под местным обезболиванием косым разрезом в правой подвздошной области произведено чревосечение. В брюшной полости обнаружено большое количество крови. Отросток не изменен. Дан эфирный наркоз. Косой разрез зашит. Сделан нижний срединный разрез. Матка увеличена до размеров 5—6-недельной беременности. Левые придатки и правая труба не изменены. В правом яичнике кровоизлияние, он увеличен в размерах и имеет разрыв диаметром 1 см.
Произведена резекция правого яичника. Выздоровление гладкое. Выписана на 10-й день. После операции менструация наступила через 55 дней. Год спустя забеременела.
