Клиническое течение - апоплексия яичника
Видео: Врачи борются за жизнь пострадавших во время вооруженной атаки
Видео: Плацентарное омоложение Laennec (Лаеннек) в Эстетической клинике ЕМС
Г л а в а IV
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
Для апоплексии яичника характерно острое начале заболевания- внезапное развитие приступа имеет место у подавляющего большинства больных. Редко в дни перед приступом больные отмечают несильные тупые боли или «покалывание» в одной из паховых областей, что можно связать с небольшими внутрияичниковыми кровоизлияниями или усиленной гиперемией и отеком яичника.
Как уже отмечалось, заболевание чаще всего возникает в середине между двумя менструациями, перед менструацией, во время ее и после задержки менструации у женщин детородного возраста. Неожиданно, часта без видимой причины, появляется сильная боль в нижней части живота, которую больные определяют как острейшую, мучительную, нестерпимую. По статистике Grise и Morton (1951), сильная боль была у 39% больных (при значительном внутрибрюшном кровотечении у большинства), по данным Н. И. Успенской (1962) — у 58% больных. Характер болей самый различный:
постоянные, приступообразные, тупые, колющие, особенно часто — схваткообразные. Большинство авторов (М. С. Цирульников, 1959- Weil, 1939- Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая, 1963- Kaminski, 1955, и др.) считают внезапную боль постоянным признаком всех форм апоплексии яичника. По нашим данным, почти половина больных (в том числе при отсутствии внутрибрюшного кровотечения) жаловалась на сильную боль в животе с иррадиацией в задний проход, поясницу, промежность, наружные половые органы, подреберье, ногу. Аналогичные указания на иррадиацию болей встречаются у А. С. Шагидевич и А. Д. Солоненко (1956), Н. И. Успенской (1962), К. А. Ваулиной (1957) и др. Френикус-симптом отмечается примерно у 10% больных, обычно при значительном внутрибрюшном кровотечении.
Многие больные, кроме боли, жалуются на головокружение и слабость, тошноту или тошноту и рвоту. В начале приступа может быть обморочное или дурнотное состояние, иногда — частое мочеиспускание, позывы к дефекации, а у некоторых больных возникает головная боль. Г. Д. Онисимов (1927), А. А. Вербенко (1957), Н. И. Успенская (1962), Baumann (1934), Lowen (1948), Grise и Morton (1951), Nielsen (1945), Hoyt и Meugs (1936), McLaughlin (1940), Weil (1939) и другие авторы рассматривают тошноту как характерный для апоплексии яичника признак.
В начале заболевания могут отмечаться явления шока той или иной степени, вызванные болью и внутренним кровотечением. Однако быстропроходящий первичный шок или его эректильная фаза, возникающие вследствие нервнорефлекторных явлений, зачастую проглядывают, так как обычно врачи не наблюдают начало заболевания, а узнают о нем из анамнеза.
Температура у большинства больных бывает нормальной. В литературе сообщается лишь о единичных наблюдениях высокой температуры и то при осложненной апоплексии яичника, например, у больной, которой была сделана пиелография, — 39,4° (А. Ф. Златман, 1928)- у больной после выскабливания матки по поводу лихорадящего аборта —41,5° (И. С. Брейдо, 1952)- при апоплексии в сочетании с острым аппендицитом и т. д. Т. Ф. Иванова (1959) приводит данные относительно субфебрильной температуры (37,2—37,3°) у 23 из 30 наблюдаемых ею больных с апоплексией яичника. Может быть также относительная гипотермия (Blangueron и Beclere,1948- А. А. Вербенко, 1958).
Пульс у больных обычно нечастый, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Очень частый, слабого наполнения пульс отмечается у больных при значительной кровопотере. На характер пульса, кроме кровотечения, оказывают влияние боль, обморок, шок и другие факторы.
Язык большей частью чистый и влажный. Обложенный и суховатый язык наблюдается при сочетании апоплексии яичника и острого аппендицита.
Для апоплексии яичника характерна значительная зона болезненности живота при пальпации, как правило, определяемая с обеих сторон. По нашим данным, более чем у половины больных (65%) при пальпации был болезненным весь живот или его нижняя часть, у остальных — только нижняя часть с одной стороны. Болезненность лишь в паховой области отмечалась у отдельных больных. Генерализацию боли при пальпации живота не всегда можно было поставить в связь с силой внутреннего кровотечения и даже вообще с кровотечением (она может быть и при отсутствии внутрибрюшного кровотечения). Случаи двусторонних разрывов, а также известные из литературы случаи обнаружения на операции разрыва одного яичника и неразорвавшейся гематомы другого (Adomeit, 1938, и др.) дают основание полагать, что иногда, особенно при незначительном кровотечении в брюшную полость, болезненность живота с обеих сторон являлась следствием двусторонней апоплексии яичника, причем макроскопически ее определяли только с одной стороны. Вероятно, этим же можно объяснить и те случаи, когда большая болезненность имелась на одной стороне живота, а макроскопические изменения выявлялись в яичнике противоположной стороны (Р. А. Сайфутдинов, 1958- А. А. Вербенко, 1958). Такое предположение соответствует пониманию сущности апоплексии яичника как поражения мелких сосудов и капилляров сосудистой сети яичников, а не одного какого- либо элемента яичника, и данным гистологических исследований, подтверждающих это. Picand (1936) также находил множественные кровоизлияния обычно в обоих яичниках.
У большей части наших больных в течение заболевания зона болезненности живота расширялась: перед операцией вся нижняя часть живота при пальпации была болезненна в 2 раза чаще, чем при поступлении. Weil также отмечает, что у большинства больных болезненность в начале заболевания была локальной, а затем генерализовалась. По Adomeit (1938), даже при кровотечении из левого яичника болезненность бывает в конечном итоге в одном месте: на два поперечных пальца ниже точки Мак — Бурнея или (реже) в самой этой точке, откуда она распространяется к средней линии (не переходя ее) и к симфизу. И. Л. Брауде (1952) указывает на различную степень болезненности при пальпации живота над пупартовой связкой, Chester и Rotondi, Manisade (1936) и др. — на преимущественную локализацию болезненности у симфиза, Kaminski (1955) — в нижней части живота, ближе к средней линии. По Harris и Groper (1939), Weil (1939), В. I. Горленко (1954), болезненность локализуется ниже, чем при аппендиците. Мы на основании наблюдений, можем говорить лишь о большей болезненности в паховой или подвздошной областях.
М. И. Яковлева (1953), Adomeit (1938), А. А. Вербенко (1957) и др. отмечают иррадиацию болей в задний проход, паховую область, крестец, наружные половые органы, ногу. Иногда может наблюдаться гиперестезия кожи (Д. А. Лемберг, 1937).
Nielsen (1945) говорит о резком напряжении брюшной стенки, как при аппендиците- но большинство авторов подчеркивают, что дефанс брюшных мышц обычно бывает слабо выражен, даже при нестерпимых болях в животе, или напряжение полностью отсутствует (П. С. Рабшер, 1954- М. И. Яковлева, 1953- Л. Б. Мальцева, 1962- Д. А. Лемберг, 1937- И. С. Брейдо, 1952- О. А. Нарычева, 1965- Н. И. Успенская, 1962- Н. Я. Погорелова, Н. Р. Скалецкая, 1963- Blangueron, Beclere, .1948- Chester, Rotondi, 1940, и др.). По нашим данным, напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга наблюдались у Уз больных (обычно при значительном внутрибрюшном кровотечении)- перитонеальные симптомы редко были ярко выражены, даже при сильной болезненности живота.
Между степенью внутрибрюшного кровотечения и выраженностью перитонеальных явлений существует прямая зависимость, однако она непостоянна. В некоторых случаях при значительном внутрибрюшном кровотечении перитонеальные явления были выражены слабо или отсутствовали. Вздутие живота бывает только при массивных внутрибрюшных кровотечениях. Однако Г. Бутылин (1933) наблюдал вздутие живота при апоплексии яичника у больной, у которой не оказалось внутрибрюшного кровотечения.
Видео: Новости одесской медицины 17_02_2014
Влагалищное исследование, как правило, позволяет установить гинекологическую природу заболевания. Обычно отмечается болезненность боковых и заднего сводов, в легких случаях — одного из боковых сводов. В.Ф. Снегирев (1884), Г. Д. Онисимов (1927) и др. определяли пульсацию сосудов в сводах. При смещении шейки матки наблюдается значительная болезненность. Выбухание заднего свода бывает редко. Матка при отсутствии маточной беременности, как правило, нормальной величины и плотности, но иногда она несколько увеличена и отечна. Обычно прощупываются болезненные, увеличенные (в некоторых случаях до размеров куриного яйца) придатки матки, ограниченно подвижные, с нерезко очерченными контурами и различной, часто неравномерно плотной консистенцией. Очень большого увеличения придатков матки как следствия гематомы яичника почти не бывает. Причиной больших размеров придатков матки у этих больных могут быть сактосальпинкс, ретенционная (не затронутая кровоизлиянием) фолликулярная киста яичника, сгустки крови. Прощупать отдельно яичник удается нечасто — при незначительном внутрибрюшном кровотечении и отсутствии побочных изменений в придатках.
Мы наблюдали у многих больных кровянистые выделения из половых путей. Как правило, они бывают не обильными и относительно светлыми. В большинстве случаев кровянистые выделения появлялись в начале приступа, иногда за 1—2 дня до начала или спустя несколько часов или дней после начала. Harris и Groper(1939) считают, что кровянистые выделения из половых путей связаны с пролиферацией эндометрия под влиянием эстрогенов.
Со стороны крови у большинства больных до операции особых отклонений не наблюдается. Умеренный лейкоцитоз (до 12 000—15 000 в 1 мм3) был у 15% больных- лейкоцитоз до 20 000—25 000 в 1 мм3 — в единичных случаях, обычно при значительном кровотечении. Подобная зависимость замечена также Hoyt и Meigs (1936), Нагris и Groper (1939) и др. Формула белой крови почти у всех нормальная- РОЭ бывает ускоренной только у беременных. Содержание гемоглобина редко бывает ниже 50 ед.
В анамнезе у 30% наших больных были предшествующие, аналогичные по характеру, но большей частью кратковременные приступы, причем больные не всегда госпитализировались или обращались к врачу и длительный срок после приступа чувствовали себя здоровыми. В подобных случаях, по-видимому, внутрибрюшное кровотечение отсутствовало или было небольшим.
Grise и Morton (1951) сообщают о таких приступах у 27% больных, Chester и Rotondi (1940) — у 8 больных из 52- Hoyt и Meigs (1936) — у 20 больных из 58, McLaughlin (1940) — у 28 из 57 больных, Н. И. Успенская (1962) — у 68 из 322 больных и т. д. Предшествующие приступы имели различную давность: несколько дней, месяцев и даже лет.
Приступ может длиться от получаса до нескольких часов (в некоторых случаях всю ночь — наше наблюдение), иногда он повторяется несколько раз в течение суток или несколько дней. Часто приступ прекращается только после лечебных мероприятий- в ряде случаев больных срочно оперируют во время приступа. Chester и Rotondi на основании анализа 52 историй болезни отмечают, что у всех больных приступ продолжался больше 3 часов.
Большинство авторов указывают, что клиника апоплексии яичника не имеет определенной картины и развивается под видом других острых заболеваний брюшной полости, главным образом внематочной беременности и аппендицита (Д. А. Лемберг, 1937- Bonneau, 1934- Baumann, 1934- Adomeit, 1938- А. А. Крылов, 1930- А. К. Ястребов, 1939, и др.). В связи с этим они различают две клинические формы овариальных апоплексий: болевую, или псевдоаппендикулярную, для которой характерен болевой синдром, сопровождающийся тошнотой и повышением температуры, и анемическую, напоминающую разрыв трубы при внематочной беременности, при которой ведущим симптомом является внутреннее кровотечение. Считается, что обе формы встречаются одинаково часто. М. С. Цирульников (1959) выделяет еще третью форму — «смешанную», характеризующуюся сочетанием признаков анемической и болевой форм.
Подобное разделение в основном, пожалуй, объясняется недостаточной изученностью апоплексии яичника. Мы полагаем, что классифицировать определенное в генетическом и клиническом отношении заболевание по признакам других заболеваний нерационально. Это приводит к недооценке особенностей данного заболевания, к неправильной диагностике и в связи с этим — к необоснованному лечению. Наконец, это мешает дальнейшему изучению самого заболевания.
Анализ наших клинических наблюдений показывает, что далеко не всегда апоплексия яичника, при которой ведущим симптомом была боль, напоминала аппендицит. Значительное число таких больных попадало в гинекологическое отделение с различными диагнозами: воспаление придатков матки, перекрут кисты яичника и особенно часто — с диагнозом внематочной беременности. Оперировались эти больные чаще всего с диагнозом внематочной беременности. В ряде случаев поставленный перед операцией диагноз острого аппендицита не имел достаточно объективного обоснования. В то же время у половины больных с диагнозом острого аппендицита при операции обнаруживалось значительное внутрибрюшное кровотечение.
С другой стороны, при так называемой анемической форме, при которой перед операцией ставился диагноз внематочной беременности, у 60% больных на операции было установлено ничтожное внутрибрюшное кровотечение. Большая и умеренная кровопотеря имелась только у 40% таких больных. В то же время даже при значительном внутрибрюшном кровотечении при апоплексии яичника не всегда определяется клиническая анемия. Следовательно, и при небольшом кровотечении клиническая картина апоплексии яичника может напоминать внематочную беременность и, наоборот, при большом кровотечении она может быть схожа с картиной аппендицита, а при выраженном болевом синдроме апоплексия яичников в ряде случаев симулирует как картину аппендицита, так и картину других заболеваний, в частности той же внематочной беременности.
