Этиология и патогенез - апоплексия яичника

Глава II
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Концепция Forssner, отождествляющая яичниковую беременность и апоплексию яичника, не подтверждается многими фактами.
Внутрибрюшные кровотечения из яичника, связанные г яичниковой беременностью, конечно, встречаются, однако гораздо более редко, чем собственно апоплексия яичника. Так, А. П. Губарев (1928) замечает, что ни он ни В. Ф. Снегирев их не наблюдали. Г. Е. Гофман (1940 в диссертации о внематочной беременности на материал 1000 наблюдений также не привел ни одного случая яичниковой беременности. У Л. Ф. Шинкаревой н 2000 случаев внематочной беременности диагноз яичниковой беременности гистологически ни разу не был по ставлен. К. П. Улезко-Строганова (1914), анализируя описанные в литературе случаи яичниковой беременности, приходит к выводу, что доказательным является только один случай, описанный Tussenbroeck в 1899 г.
В монографиях А. Д. Аловского (1945), М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой (1961), посвященных внематочной беременности, приводятся данные, свидетельствующие о редкости яичниковой беременности: 2 случая на 1117 наблюдений эктопической беременности у А.   Д. Аловского и 5 случаев на 5064 наблюдений у М. С. Александрова и Л. Ф. Шинкаревой.
Против теории Forssner говорят случаи апоплексии яичника у женщин, до заболевания длительный срок не живших половой жизнью, у девственниц (Scanzoni, 1945 Hedde, 1913- Adomeit, 1938- Beck, 1926- Pierra, 1939: Raurureau и Madrus, 1951, и др.) и даже у девочек. Некоторые авторы сообщают о значительном числе девственниц среди наблюдаемых ими больных с апоплексией яичника   (табл. 1).
Таблица 1
Число девственниц среди больных с апоплексией яичников

Известны случаи кровоизлияния в яичник у совсем маленьких девочек: В. М. Спаський (1964) описал разрыв яичников у 4-летней девочки, Wiesner (1955), А. А. Вербенко (1958), Р. В. Кублицкий (1958) и др.— апоплексию яичников у девочек до первой менструации. Л. Б. Мальцева (1962), М. М. Мосшчук (1960), Г. П. Ельяшевич (1961), Г. Т. Козлов (1966), Н. И. Успенская, М. А. Элькин, М. Я. Зельцер (1964) и др. наблюдали овариальные кровотечения у девочек в возрасте до 14 лет.
К весьма веским доводам против положения Forssner можно отнести нередкие наблюдения апоплексии яичника у больных с маточной и внематочной (трубной) беременностью- двусторонние апоплексии яичника, описанные Р. М. Либербергом (1930), М. И. Яковлевой (1953), Fielding и Leonard (1949), М. И. Храпковой (1957), А. Вербенко (1958), П. Г. Колесниченко (1960), Ф. Приймаченко (1958), Н. И. Успенской (1962), Б. Л. Канделисом и Н. Я. Шабашовой (1961) и др., а также определенную частоту апоплексии яичника при миомах (Cantoni, А. Ф. Златман, 1928, и др.).
Имеется немалое число наблюдений овариальных апоплексий, когда яичниковая беременность с несомненностью исключалась клиническими данными, биологическими реакциями и, наконец, тщательными гистологическими исследованиями яичников, удаленных или частично резецированных по поводу апоплексии, и даже сгустков крови, обнаруженных в брюшной полости (А. Б. Геренрот, 1925- Д. А. Гудим-Левкович, 1925- В. В. Рейнике, 1926- А. А. Вербенко, 1966, и др.).
Яичниковые кровотечения — сложный по патогенезу патологический процесс. Единой причины, объясняющей все случаи яичниковых апоплексий, нет. Однако, учитывая своеобразие яичника как органа, можно отметить некоторые его особенности, обусловливающие повышенную ранимость при определенных неблагоприятных факторах. Укажем на две основные особенности яичника.

1. Физиологическое кровенаполнение органов малого таза, в частности яичников, и повышенная проницаемость сосудов, возникающие в различные периоды менструального цикла. Известно, что яичники обильно снабжаются кровью- мелкие сосуды и капилляры образуют в толще стенок фолликулов сосудистые сети. Резко усиленная, несвоевременная или длительная гиперемия, нарушающая гемодинамику яичника, особенно опасна в отношении развития яичниковых апоплексии. Усиленное кровенаполнение и сопутствующее ему расширение сосудов и капилляров чреваты не только возникновением апоплексии при наличии измененных сосудов яичника, но и изменением нормальной сосудистой стенки- они могут привести к нарушению трофики сосудистой стенки, к повышению ее проницаемости и даже нарушению целости.
2. Циклично протекающие морфологические изменения в яичнике, сопровождающиеся большими изменениями эпителиальной ткани, стромы и особенно сосудистой системы яичника. Мелкие сосуды и капилляры, окружающие генеративные элементы, периодически гиперплазируются и гипертрофируются [это касается и соединительной ткани, окружающей сосуды и капилляры, которая, по Picaud (1936), может воздействовать на проницаемость сосудов], а затем в процессе обратного развития под влиянием нейро-гуморальных трофических факторов в сосудах и строме происходят качественные изменения атрофического характера. Атрофические и дегенеративные процессы, свойственные физиологическому состоянию яичника, под влиянием ряда причин или при определенных условиях могут достигать большой выраженности.  В связь с циклическими морфологическими преобразованиями следует поставить физиологические «ранения» яичника — кровоизлияния в течение менструального цикла в фолликул и желтое тело.

Указанные условия создают особый фон, на котором легче могут проявиться различные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие нарушению целостности или проницаемости сосудов и усилению кровенаполнения половых органов. Среди экзогенных причин часто называются различные Травматические моменты: травма живота, поднятие тяжести, бурное половое сношение, верховая езда, клизма, влагалищное исследование, оперативное вмешательство и т. д. Эндогенными причинами могут быть неправильные положения матки (фиксированная ретрофлексия), механическое сдавливание сосудов, нарушающее кровоток в яичнике, давление на яичники опухолью, спаечные воспалительные процессы в малом тазу и т. д. Часто перечисленные факторы  рассматриваются как причины, непосредственно действующие на яичник.
Данные крупных статистических исследований (Н. И. Успенская, 1962- Grise и Morton, 1951- Harris и Groper, 1939- Chester и Rotondi, 1940- Hoyt и Meigs, 1936- Picaud, 1967) и наши наблюдения показывают, что травма как причина апоплексии яичника — явление крайне редкое. Такой же редкой причиной являются моменты механического характера, нарушающие кровоток в яичнике. Большинство из указываемых разными авторами причин скорее всего проявляет свое действие рефлекторным путем, приводя к развитию гемодинамических расстройств в яичнике. К тому же «видимые» причины удается отметить в небольшом числе случаев. У части больных апоплексия яичника возникает во время сна.
Многие авторы (И. М. Львов, 1897- А. П. Губарев, 1910- К. А. Ваулина, 1957- Pfannenstiel, 1908- Olshausen, 1879- Pozzi, 1896- Manisade, 1936- Runge, 1923- Adomeit, 1938, и др.) указывают на особое значение различных патоморфологических изменений, возникающих в яичнике под воздействием воспалительных процессов (периоофориты, склероз и гиалиноз сосудов, склероз стромы, фиброз эпителиальных элементов) и вследствие мелкокистозного перерождения.
По нашим данным, у 40% больных, оперированных в связи с апоплексией . яичника, во время операции в полном соответствии с анамнезом были выявлены различные хронические воспалительные изменения фаллопиевых труб и брюшины малого таза. В яичниках же при гистологическом исследовании ни острого, ни хронического воспаления не обнаруживалось. Примерно в половине случаев наблюдался в различной мере выраженный склероз сосудов, который, однако, не было основания ставить в связь с воспалительным процессом. Скорее он не мог быть результатом физиологических или патологических нейро-гормональных влияний, тем более что склероз и гиалиноз сосудов наблюдались и в яичниках женщин, у которых в анамнезе воспалительный процесс не отмечался. Резко выраженный склероз и гиалиноз сосудов были установлены в единичных случаях.
Все сказанное соответствует данным М. Н. Никифорова (1910), Д. Вигилева (1925), Pfannenstiel (1908) и др., согласно которым яичник не часто вовлекается в воспалительный процесс. Изменения в нем при воспалении соседних органов большей частью ограничиваются периоофоритом (М. Н. Никифоров, Н. А. Кошурникова, 1957). При гистологическом исследовании мы редко обнаруживали выраженное мелкокистозное перерождение яичников. Чаще было небольшое количество кист иногда единичных) размером от 0,5 до 1,5 см.
Р. А. Сайфутдинов (1955), Odermatt (1923), Wiesner и др. также при исследовании яичников с патологическим кровоизлиянием обычно находили ткань яичника гистологически не измененной. По Picaud (1936), более чем в половине исследований строение яичника было нормальным.
Таким образом, значительные патоморфологические изменения яичниковой ткани, связанные с воспалительным процессом или мелкокистозным перерождением, наблюдаются при апоплексии яичника не часто. Они, по нашему мнению, хотя и могут являться существенным моментом в генезе ряда случаев овариальных апоплексий, но не должны рассматриваться в качестве их основной причины.
А. С. Щапова (1957), Б. Л. Канделис и Н. Я. Шабашова (1961), А. А. Васильев (1959), М. А. Элькин и М. Я. Зельцер (1964) и др. на основании наблюдений сочетания апоплексии яичника и аппендицита (острого и хронического), а также в связи с большой частотой правосторонних апоплексий рассматривают аппендицит как одну из причин яичниковых кровоизлияний. А. А. Васильев у 45,2% больных с апоплексией яичника одновременно определял воспаление червеобразного отростка (в большинстве случаев хроническое). Автор считает, что высокий процент воспаления аппендикса при апоплексии яичника подтверждает зависимость развития кровоизлияния в яичник от воспаления червеобразного отростка. По данным М. С. Цирульникова (1957), у 34 из 56 больных с апоплексией яичника был также аппендицит. Аналогичные сведения приводят И. С. Брейдо (1952), Б. Л. Канделис и Н. Я. Шабашова (1961), В. М. Сапожников (1967).
Однако имеются наблюдения и противоположного характера. Согласно материалам Chester и Rotondi (1940 г. — 52 наблюдения), у всех больных с апоплексией яичника была произведена и аппендэктомия, но ни разу при гистологическом исследовании воспалительных изменений в аппендиксе обнаружено не было. Weil приводит аналогичные данные, касающиеся . 30 больных. По Grise и Morton (1954), из 89 больных аппендикс оказался измененным только у 1 больной. По Л. Б. Мальцевой (1962), червеобразный отросток был удален у 60 больных, изменения же в нем оказались лишь у 4 больных. О. А. Мавыев (1963) описал 21 наблюдение удаления при операции по поводу апоплексии яичника и червеобразного отростка — в 19 случаях он оказался без изменений. В крупных статистических работах Н. И. Успенской (1962), Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) приводятся близкие по существу данные. По Н. И. Успенской, из 322 оперированных в связи с апоплексией яичника больных у 208 произведена также аппендэктомия. Гистологически диагноз аппендицита подтвердился только у 12% больных. У Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой на 147 операций по поводу апоплексии яичника пришлось 93 аппендэктомии- 68 отростков подверглись гистологическому исследованию, причем аппендицит выявлен лишь в 10 случаях. Авторы считают, что воспалительные изменения в отростке развиваются вторично.
Таким образом, на основании приведенных статистических данных и клинических наблюдений следует считать, что воспаление червеобразного отростка иногда может быть этиологическим фактором развития яичниковых апоплексий, но оно не является ведущей причиной этого заболевания.
Из литературы известны наблюдения овариальных кровотечений у больных, страдающих заболеваниями крови. Gaertner, Zapala и Bryla (1955) описали случай тромбопенического геморрагического диатеза у 16-летней девушки, осложненного острым, обильным кровотечением в брюшную полость из правого яичника в период овуляции. Rubin (1943) наблюдал внутрибрюшное кровотечение из яичника у 25-летней женщины, страдающей с 10-летнего возраста тромбопенической пурпурой. Больную дважды оперировали в связи с внутренним кровотечением. Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1963) привели наблюдение апоплексии яичника с летальным исходом у больной гипопластической анемией. Bachmann (1955) считает, что причиной апоплексии яичника может быть временное нарушение свертываемости крови.
Многие авторы придают большое значение в генезе апоплексии яичника гормональным факторам. Так, Genitz (1928), наблюдая больную с повторными овариальными внутрибрюшными кровотечениями, пришел к заключению, что они связаны с дисфункцией яичников- больная излечилась после пересадки ей яичника от другой женщины. Baumann (1934) считает одной из основных причин разрывов яичника чрезмерное увеличение количества гипофизарного гормона в определенные периоды менструального цикла (момент овуляции, предменструальный и менструальный период), который нарушает циркуляторный режим яичника, способствуя гиперемии последнего. Так как именно в эти периоды наблюдаются физиологические кровоизлияния в граафов фолликул и желтое тело, то, по мнению Baumann, роль гонадотропных гормонов в развитии яичниковых апоплексий сводится к усилению физиологических кровоизлияний. В подтверждение своих взглядов на влияние гонадотропных гормонов на развитие яичниковых апоплексий Baumann ссылается также на морфологическую сущность положительной реакции Ашгейма — Цондека и определенную частоту кистозного перерождения яичников при кровоизлияниях, которое он связывает с гормональными воздействиями.
Picaud (1936) подтвердил мнение Baumann в эксперименте. Впрыскивая в возрастающих дозах мочу беременных женщин самкам мышей, он вызывал в яичниках последних геморрагии, напоминающие таковые при апоплексии яичника у женщин. При этом в случаях внутриполостных геморрагий происходил разрыв чрезмерно растянутых капилляров, а при интерстициальных и париетальных геморрагиях наблюдался диапедез. На основании своих опытов Picaud считает быстро возникающую гиперпроланемию более опасной, чем медленно развивающуюся и длительную. Говоря о клинических наблюдениях, автор подчеркивает, что в случаях апоплексии яичника, когда отмечалась более или менее длительная аменорея, всегда наблюдалась гиперлютеинемия. Совпадение сосудистых расстройств и гиперлютеинемии, по его мнению, зависит от одной и той же причины — нарушения функции гипофиза.
Вслед за Genitz, Baumann и Picaud роль гормональных факторов, в частности гонадотропных гормонов, в развитии апоплексии яичников стали признавать и  другие авторы. Blanguemon и Beclere (1948) описали овариальное кровотечение у 12-летней девочки, подчеркнув ее раннее половое развитие. Roman (1953) связывает апоплексию яичника у наблюдавшейся им 16-летней девушки с назначением ей гонадотропных гормонов по поводу аменореи. М. С. Цирульников (1957) наблюдал апоплексию яичника, при которой положительная реакция Ашгейма — Цондека была при отсутствии беременности. Он считает, что в данном случае апоплексия яичника могла быть обусловлена гиперемией в связи с повышенной продукцией гипофизарного гормона.
Мы наблюдали кровоизлияние в яичник у больной с мнимой беременностью (1960) и у больной с синдромом Ищенко — Кушинга (1967). В обоих случаях, по-видимому, имело значение повышенное при таких состояниях содержание в организме гонадотропных гормонов. Нам кажется логичным подобное же объяснение возникновения апоплексии яичника у женщин при половом сношении.
Примером этому может служить следующее наблюдение.
Больная Я., 25 лет, в 7 часов утра доставлена машиной скорой помощи в гинекологическую клинику с диагнозом: острый аппендицит.
Менструации с 18 лет, по 6—7 дней через 30 дней, безболезненные, первые 2 дня обильные. Последняя менструация 20 дней назад. Половая жизнь с 23 лет. Беременность одна, окончилась нормальными родами 2 года назад. Гинекологических заболеваний не было. В первом часу ночи во время и особенно после полового сношения начались сильные боли в нижней части живота с иррадиацией в правое подреберье. Боли продолжались всю ночь, были рвота, головокружение.
Телосложение больной правильное, питание повышенное, кожа и видимые слизистые бледные. Пульс слабого наполнения, частый, ритмичный. Живот мягкий, резко болезненный при пальпации. В отлогих местах . живота при перкуссии определяется притупление. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При влагалищном исследовании прощупываются не увеличенная, болезненная матка и резко болезненные правые придатки. Задний свод выпячен. Выделения из влагалища обычные.
Диагноз: правосторонняя трубная беременность или апоплексия правого яичника.
Под перидуральной анестезией поперечным надлобковым разрезом вскрыта брюшная полость. Обнаружены до 1 л жидкой крови и сгустки. Матка с небольшой двурогостью- левый яичник и обе трубы нормальные. Имеется кровоточащий разрыв правого яичника- последний резецирован. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Характерно, что подавляющее большинство больных с апоплексией яичника находятся в возрасте наибольшей половой активности. Апоплексия яичника до наступление менструаций наблюдается очень редко. Описание же овариального внутрибрюшного кровотечения у больного в периоде менопаузы нам удалось встретить лишь в одной работе (Hallosi, 1936). Хотя в больших статистических исследованиях возраст больных с апоплексией яичника закономерно указывается в пределах от 14 до 45 лет наиболее часто овариальные кровотечения происходят в возрасте от 20 до 35 лет (Baumann, 1934- А. М. Рац, 1955- Manisade, 1936- Weil, 1939- Grise hi Morton, 1951- А. А. Вербенко, 1958, и т. д.).

Начало заболевания по отношению к дням менструального цикла (наши данные)

Примечание. Отсчет от первого дня межменструального периода  в таблице переход от менструального периода к меж менструаций у женщин.
Особых нарушений инкреторной и генеративной) функций яичников в прошлом у больных обычно не отмечалось (Chester и Rotondi, 1940- McLaughlin, 1940- Hoyt и Meigs, 1936- А. А. Вербенко, 1957, и др.). По некоторым другим данным, неправильные менструации были больше чем у половины больных (Mocquot и Musset, 1946). В. Г. Гладун и М. С. Романюк (1959) наблюдали апоплексию яичника у 18-летней девственницы во время функционального маточного кровотечения, длившегося 20 дней.
Апоплексия яичника может развиваться в любой день овариально-менструального цикла, однако большинство авторов указывают на наличие определенных «критических» дней менструального цикла, в которые наиболее часто происходят яичниковые апоплексии. К. А. Ваулина (1957), В. А Бондарь-Трофимова (1958),
Adomeit (1938), Chester и Roiondi (1940), Weil (1939) чаще наблюдали развитие заболевания в дни перед менструацией (особенно 21—24-й день), Ю. И. Дешалыт (1956), И. С. Брейдо (1952), А. А. Вербенко (1957), II. И. Щукин (1934), Л. Н. Шарлай (1961), Л. Р. Зеликман (1963), А. А. Данилова (1959), Grise и Morton (1951), Hoyt и Meigs (1936) — в межменструальном периоде (11 — 16-й день). Анализ собственных наблюдений и данных крупных статистических исследований свидетельствует о том, что в первую неделю после менструации апоплексия бывает очень редко (см. табл. 2).

Закономерное увеличение частоты апоплексий яичников в предменструальном и межменструальном периоде большинство авторов объясняют тем, что в средние дни межменструального периода наблюдается овуляция, при которой и в норме бывает небольшое кровоизлияние в лопнувший граафов фолликул, а перед менструацией и в норме бывает кровоизлияние в ткань желтого тела. В соответствии с этим апоплексия яичника трактуется как кровоизлияние в зрелый граафов фолликул или желтое тело (Baumann, 1934- Sauramo, 1946- Д. А. Лемберг, 1937- О. И. Топчиева, 1938- Nielsen, 1945- Lowen, 1948- Chester и Rotondi, 1940- Grise и Morton, 1951- Weil, 1939, и др.).
По нашим данным, апоплексия яичника наиболее часто возникала в средние дни межменструального периода, однако нам ни разу не удалось связать это в морфологическом отношении с собственно овуляцией, т. е. кровотечением из лопнувшего граафова фолликула.
Исходя из того что перед менструацией и в период овуляции в организме женщины определяется наиболее высокое содержание гормонов, в частности гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (С. Е. Файермар 1946), мы считаем, что именно эта особенность эндокринного баланса имеет главное значение в увеличении частоты апоплексий в указанные периоды менструального цикла.
Гормональными влияниями может быть объяснена и наблюдающаяся у многих больных задержка менструации перед началом заболевания сроком от 3—5 до 30 дней и больше.
Мы считаем, что эндокринные влияния, в частности гонадотропных гормонов, можно рассматривать как генетическое звено в сложном патогенезе гемодинамических расстройств в яичниках (гиперемия, вазодилятация, повышение проницаемости сосудистой стенки), которые играют важную роль в возникновении большинства случаев апоплексий яичника. Однако одно только высокое содержание гонадотропных гормонов в организме женщины не может привести к апоплексии яичника. Об этом свидетельствует, в частности, и то, что у беременных у которых очень высокое содержание гонадотропных гормонов (особенно в ранние сроки беременности) и усиленное кровенаполнение половых органов, апоплексия яичника наблюдается не чаще, чем у небеременных.   
Очевидно, имеют значение исходное состояние opганизма, его реактивность, компенсаторная способность, способность тонко регулировать гормональный баланс и гемодинамические сдвиги.
Во всем этом регулирующая роль принадлежит нервной системе. В. Ф. Снегирев (1884) отмечал, что психические потрясения могут явиться причиной апоплексии яичника. Е. Б. Павлова (1955) на опыте с крысами показала возможность развития нарушений полового цикла и гистоструктуры яичника, в том числе и геморрагии фолликулов, при срыве высшей нервной деятельности.
Все изложенное позволяет сделать предположение, что в основе развития апоплексии яичника лежат сложные нейро-эндокринные нарушения в организме, приводящие в конечном счете к нарушениям функции сосудов и капилляров яичника.