Патологическая анатомия - апоплексия яичника
Видео: Метастазы селезенки
Видео: Эхографическая анатомия и техника проведения исследования печени
Глава III
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
По нашим материалам и литературным данным, несколько больше чем в половине случаев яичник при апоплексии был увеличен- однако значительное его увеличение наблюдалось не часто. Иногда апоплексия происходила в яичниках, имеющих размеры меньше нормальных.
Увеличение яичника, особенно большое, редко зависит от наличия в нем гематом. Чаще всего его можно связать с наличием кистозных полостей в яичнике, которые в анатомическом отношении бывают совершенно не связаны с кровоизлиянием.
Макроскопически определяемые гематомы яичника у больных редко бывают большими. Гематому размером 5—8 мм мы рассматривали как значительную. Более значительные сливные гематомы наблюдались совсем редко.
Чаще определяется апоплексия правого яичника. По Manisad (1936), Adomeit (1938), Д. А. Лембергу (1937), А. А. Вербенко (1958), Н. И. Успенской (1962), апоплексия правого яичника бывает примерно в 2 раза, а по Grise и Morton (1951), Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), В. М. Сапожникову (1967) и др. — в 3—9 раз чаще, чем левого. Эти колебания во многом зависят от профиля клиник и больничных отделений, материал которых использовали авторы. Особенно часто апоплексия правого яичника наблюдается в хирургических стационарах. А. А. Васильев (1959) и некоторые другие авторы объясняют большую частоту правосторонних овариальных апоплексий влиянием воспалительного измененного аппендикса.
Мы полагаем, что причиной может быть более обильное кровоснабжение правого яичника, так как правая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии. По-видимому, этим же определяются и большие величина и вес правого яичника и его более развитая лимфатическая система.
Как уже говорилось, в течение менструального цикла в яичниках женщины и в норме периодически происходят кровоизлияния: при овуляции — в граафов фолликул, перед менструацией или во время нее — в желтое тело. Клинически эти кровоизлияния обычно ничем не проявляются.
Считается, что на месте будущего разрыва граафова фолликула в белочной оболочке яичника почти полностью исчезают кровеносные и лимфатические сосуды. В связи с этим сколько-нибудь значительного кровотечения при овуляции не наблюдается- в полость натекает очень небольшое количество крови из сосудов соединительнотканной оболочки фолликула (В. Ф. Снегирев, 1884- К. Ф. Толочинов, 1897- Schroder, 1930, и др.). Обильное кровотечение может быть лишь при развитии варикозного расширения вен на месте разрыва (наблюдения Schroder, 1930- Runge, 1923). Точно так же наблюдается в норме небольшое кровоизлияние и в желтое тело, если не происходит оплодотворения- кровоизлияние ведет к процессу обратного развития желтого тела и наступлению менструации (В. С. Груздев, 1901- Schroder, 1930). По Runge (1923), в детородном возрасте кровоизлияние в желтое тело — обычное явление- в 70% случаев центральное ядро желтого тела во время менструации бывает пропитано кровью.
Морфологическая сущность апоплексий яичника большинством авторов (Cohn, 1913- Novak, 1917- Baumann, 1934, и др.) определяется как массивное кровоизлияние в полость граафова фолликула из сосудов внутренней оболочки его или (что особенно часто) в желтое тело из сосудов тека-лютеинового слоя и новообразованных сосудов лютеинового слоя. Кровоизляние в соединительнотканную строму яичника считается редким явлением и чаще всего рассматривается как вторичное. Таким образом, между апоплексией яичника и физиологическими кровоизлияниями в него с анатомической точки зрения большинство авторов усматривают главным образом количественное различие.
В соответствии с подобным пониманием природы апоплексий яичника построены патоморфологические классификации. Они основаны на определении источника кровотечения внутри самого яичника. Наиболее признанна классификация Мартина (Martin, 1899), который различает кровотечение из: 1) лопнувшего фолликула- 2) желтого тела- 3) гематомы желтого тела и 4) паренхиматозное кровотечение.
М. С. Малиновский (1927), придавая особое значение кровотечению из внутренней оболочки фолликула, ограничивается разделением кровотечений на паренхиматозное (ограниченное) в фолликул и желтое тело и интерстициальное (диффузное) в межуточную ткань. Pfannenstiel (1908) различает разлитые и ограниченные кровоизлияния.
Другие классификации ничем существенным не отличаются от приведенных выше.
Описано много случаев кровотечения из яичника в брюшную полость, источником которых считается желтое тело (А. И. Алмазова, 1926- М. Н. Побединский, 1926-
А. Я. Ясногородский, 1929- С. Г. Вунш, 1928- А. Барсуков, 1930- Е. Г. Баздырев, 1937- В. П. Белуцкий, 1948- Foisie, 1942- Ю. И. Стальский, 1939- Л. В. Дунье, 1939- Bjorkenheim, 1949- Gerstberger, 1951- Fegerl, 1952- Bravarski, 1939- С. С. Михнов, 1939- Speroff, 1966, и др.).
Среди овариальных кровотечений часто встречаются также кровотечения, источником которых, по мнению авторов (Г. П. Благовещенский, 1927- М. В. Деревягина, 1935- А. Э. Мандельштамм, 1926, и др.) являются кистозно измененные фолликулы и фолликулярные кисты. Особенно часто в этой группе описываются внутрибрюшные кровотечения из кисты желтого тела (Б. А. Иванов, 1936- Digonnet, 1953- А. П. Чигарин, 1940, и др.).
Наблюдаются апоплексии яичника, при которых в качестве источника кровоизлияния рассматривается граафов фолликул (О. И. Топчиева, О. Г. Славская, 1926- Ф. Г. Рапопорт, А. Г. Кац, 1934- А. Я. Турнер- 1939- Lowen, 1948- Fielding, Leonard, 1949- Schauta, 1903- Gabriel, 1901, и др.).
Кровоизлияния в старые желтые тела, фиброзные тела, в атрезированные фолликулы авторы описывают как «интересные находки».
Считая источником кровотечения тот или иной эпителиальный элемент яичника, большинство авторов подчеркивают редкость первичного кровоизлияния в строму. Л. Б. Мальцева относит 7 наблюдений к группе кровоизлияний из фолликула во время овуляции, но в то же время замечает, что гистологически это было подтверждено один раз.
Авторы некоторых крупных статистических исследований (Hoyt и Meigs, 1936- Weil, 1939, и др.) без гистологических доказательств, делят свои наблюдения в зависимости от начала заболевания по отношению к дню менструального цикла на две группы: разрыв граафова фолликула и разрыв желтого тела.
Анализ наших материалов убеждает в том, что в морфологическом отношении между физиологическим кровоизлиянием и апоплексией яичника существует не только количественное, но и качественное различие.
Несмотря на то что апоплексия яичника, по нашим данным, часто возникала в средние дни межменструального периода, значительного кровоизлияния в полость зрелого граафова фолликула при гистологическом исследовании мы ни разу не обнаружили. Наиболее значительные кровоизлияния в этих случаях наблюдались в желтом теле, а также возле него, возле атретических желтых тел, фиброзных тел, кистозных фолликулов и в строме, в отдалении от генеративных элементов.
Больная Р., 19 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение через час после начала заболевания с диагнозом аппендицита.
Менструации нормальные. Последняя менструация 14 дней назад. Больная девственница. Заболела в час ночи, когда появились резкие боли над лоном, постепенно локализовавшиеся в правой подвздошной области- была тошнота. В стационаре был поставлен диагноз острого аппендицита. Произведено чревосечение косым разрезом в правой подвздошной области. В брюшной полости обнаружена алая кровь. Отросток не изменен. В правом яичнике имеется обширное кровоизлияние. Яичник удален. Выздоровление гладкое.
Гистологическое исследование: в ткани яичника имеется желтое тело в стадии васкуляризация В наружной оболочке и тека-лютеиновом слое желтого тела, а также между ними отмечаются расслаивающие и гнездные кровоизлияния, расширенные и заполненные кровью сосуды и капилляры. Но особенно много кровоизлияний в строме (часто далеко от желтого тела).
При апоплексии яичника в предменструальном и менструальном периоде, а также при задержке менструаций далеко не всегда основные очаги кровоизлияний располагаются в желтом теле или возле него (хотя это бывает часто). Значительные кровоизлияния в эти периоды определялись и возле фиброзных и желтых тел, атретических желтых тел, атретических фолликулов, кистозных фолликулов и т. д. Иногда при этом кровоизлияние почти не затрагивало последнее желтое тело, а в некоторых случаях желтого тела последнего цикла в пораженном яичнике не было.
Больная С., 34 лет, доставлена машиной скорой помощи в хирургическое отделение через несколько часов после начала заболевания г жалобами на схваткообразные боли в правой половине живота и тошноту.
Менструации нормальные, последняя началась накануне заболевания. Половая жизнь с 15 лет- не беременела. Температура при поступлении 37,2°, количество лейкоцитов 11 500.
В стационаре поставлен диагноз: острый аппендицит, субфиксированная ретроверзия матки, менструация. Через час после поступления произведено чревосечение косым разрезом в правой подвздошной области. В брюшной полости обнаружено много крови. Отросток не изменен. Правый яичник увеличен, с кровоточащим разрывом.
Правые придатки удалены. Выздоровление гладкое.
