Степени тяжести апоплексий - апоплексия яичника

Видео: Абдоминальная тотальная гистерэктомия с придатками

Видео: Симптомы гипоплазии матки

По нашему мнению, более целесообразно клинические формы апоплексии яичника классифицировать по степени тяжести заболевания, определяемой характером и выраженностью патологических симптомов и величиной кровопотери. Подобного же принципа придерживаются
Alocquot и Musset (1946), Manisade (1936), Harris и Groper (1939), П. С. Рабшер (1954), Б. Л. Басин (1964), О. А. Нарычева (1965) и др.

В зависимости от клинических проявлений заболевания мы разделили наших больных на три группы.
Первая группа — больные с легкой формой апоплексии, у которых приступ самопроизвольных, иногда сильных болей был кратковременным- у них отмечались незначительная тошнота, отсутствие признаков шока, умеренная или легкая болезненность при пальпации в нижней части живота с одной или с обеих сторон, отсутствие или незначительная выраженность перитонеальных явлений.
Больная X., 38 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом внематочной беременности. Жалобы на кровянистые выделения из половых путей, которые появились 5 дней назад после месячной задержки менструации.
Менструации с 14 лет, по 3—4 дня через 28 дней, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 2 месяца назад. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей 2: в 25 лет нормальные роды, в 29 лет — искусственный аборт.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа розовая Внутренние органы без особенностей. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул и мочеиспускание нормальные. Температура 38,2°. Артериальное давление 105/75 мм рт. ст. При влагалищном исследовании шейка матки субконической формы, удлинена, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, ограничено подвижно, несколько больше нормы, смещение матки болезненно. С обеих сторон (больше слева) увеличенные, в спайках придатки матки, мало чувствительные при пальпации. Из половых путей умеренные кровянистые выделения.
Диагноз: неполный аборт, спаечный процесс брюшинного покрова матки и придатков- ретроверзия матки- подозрение на внематочную беременность.
На другой день при влагалищном исследовании картина без существенных изменений. Справа пальпируется опущенный в дугласов карман яичник, увеличенный до размеров грецкого ореха. Своды свободны.
Анализ крови: Hb 60 ед., л. 6400- РОЭ 5 мм в час. В моче следы белка.
Во время пребывания в клинике общее состояние больной оставалось удовлетворительным, живот мягкий, безболезненный при пальпации и в покое. Из половых путей темные кровянистые выделения в небольшом количестве. Стул и мочеиспускание нормальные. Временами легкое головокружение. Пульс 76—78 ударов в минуту.
Через 5 дней вновь произведено влагалищное исследование, сделана пункция заднего свода, причем получена темная кровь со сгустками. С диагнозом внематочной беременности или апоплексии яичника больная оперирована под эфирным наркозом. Срединным разрезом произведено чревосечение. Матка и ее придатки  замурованы мощными спайками. После разделения спаек обнаружено: тело матки фиксировано кзади, оно несколько больше нормы, плотное. Справа от матки образование плотноэластической консистенции, величиной с мандарин- правая маточная труба воспалительно изменена, с узловатыми утолщениями- яичник окутан сгустками крови, в одном месте имеется кровоточащее перфорационное отверстие. В дугласовом пространстве темная жидкая кровь и сгустки крови.
Операционный диагноз: кровоизлияние в правый яичник, хронический периметрит, аднексит, периаднексит, фиксированная ретроверсия матки, неполный аборт.
Произведены резекция правого яичника и удаление правой трубы, затем выскабливание слизистой оболочки полости матки. Послеоперационный период осложнился воспалительным инфильтратом дугласова пространства. Больная выписана на 35-й день в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании в соскобе обнаружены небольшие участки эндометрия с малым количеством- желез. В трубе картина хронического воспаления. В корковом слое яичника множество очагов кровоизлияний разной давности. Самые большие участки кровоизлияния в окружности атретического желтого- тела и атретического фолликула. В корковой строме маленькие  сгустки крови. Сосуды мозгового слоя расширены, наполнены кровью.
Вторая группа — больные с апоплексией средней тяжести. Для этой группы характерны сильная и довольно длительная спонтанная боль в нижней части живота, шок I степени- умеренные слабость и бледность, иногда в начале заболевания кратковременный обморок- несколько учащенный, но удовлетворительного наполнения пульс- тошнота, иногда рвота- разлитая болезненность при пальпации в нижней части живота, часто более сильная с одной стороны. Перитонеальные явления выражены нерезко.
Больная П., 29 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с подозрением на внематочную беременность.
Перенесла корь, скарлатину, воспаление легких, гнойный плеврит, воспаление почек. Менструация с 15 лет,  по 3—4 дня через 28 дней, регулярные, безболезненные. Последняя нормальная менструация 19 дней назад. Половая жизнь с 21 года в одном браке. Беременностей 3: два внебольничных аборта и одни роды.
В 10 часов утра внезапно появились резкие боли в нижней части живота, рвота, тошнота, в 12 часов был обморок. Госпитализирована через 2 ,5 часа после начала заболевания. Отмечает, что за день до заболевания подняла тяжесть.
При поступлении состояние средней тяжести. Телосложение правильное- кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 80, затем 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 100/55 мм рт. ст.
Анализ крови: Hb .52 ед., л. 11 200- РОЭ 16 мм в час. Живот при пальпации болезненный, особенно в нижней части, напряженный,  не вздутый. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При перкуссии живота определяется притупление звука в нижнем отделе. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, обращена кзади, наружный зев закрыт. Тело матки отклонено кзади, придатки не пальпируются из-за резкой болезненности и напряжения мышц живота. Через своды определяется образование без ясных контуров, пастозной консистенции. Произведена пункция заднего свода — получена темная кровь.
Предоперационный диагноз: подозрение на внематочную беременность.
Произведено чревосечение под эфирным наркозом. В брюшной полости обнаружено умеренное количество жидкой крови и сгустки (около 400 мл). Тело, матки и трубы не изменены. Яичники с обеих сторон кистозно изменены. Правый яичник больше нормы, на его наружном полюсе участок видимого кровоизлияния размером 1,5 X 0,5 см и отверстие в белочной оболочке, из которого сочится кровь.
Операционный диагноз: кровоизлияние в правый яичник. Резецирован яичник. Выписана на 12-й день в удовлетворительном состоянии.
При гистологическом исследовании обнаружено много кровоизлияний в яичниковую ткань. Желтое тело в стадии расцвета, отечно, клетки расположены на расстоянии друг от друга, без четких контуров. Имеется значительное кровоизлияние в строме. Участки кровоизлияния расположены между стромой и наружной оболочкой желтого тела, между оболочками и между внутренней оболочкой и лютеиновым слоем, а также в соединительнотканных прослойках лютеинового слоя. Вокруг менструального желтого тела большое количество расширенных, заполненных кровью капилляров и сосудов (последние частью склерозированы). В яичниковой ткани много больших сплющенных лютеиновых кист с хорошо развитыми, эксцентрично растущими лютеиновыми клетками внутренней теки и многослойной гранулезной с четкой линией внутренней поверхности. Вокруг некоторых из этих кист аналогичные кровоизлияния. В корковом слое много первичных фолликулов.
Третья группа — больные с тяжелой формой апоплексии яичника. Для них характерны постоянная резкая боль,в нижней части живота, явления    шока II и III степени, иногда коллапс- холодный пот, похолодание конечностей, падение температуры ниже нормы, тошнота, часто рвота, выраженная бледность кожных покровов- приглушение тонов сердца и систолический шум на верхушке как следствие кровопотери и шока- учащенный (90—110 ударов в минуту), иногда слабого наполнения пульс- разлитая боль по всему животу или в нижней его части, вздутие живота, выраженные перитонеальные явления, френикус-симптом. Содержание гемоглобина ниже 50 ед. При влагалищном исследовании, которое затруднено из-за резкой болезненности, можно обнаружить нависание заднего свода, а при перкуссии живота  — притупление перкуторного звука в боковых или в нижнем отделах. Иногда развивается парез кишечника, в некоторых случаях, наоборот, — усиленная перистальтика (Lowen, 1948). Может наступить задержка мочи. В запущенных случаях развивается тяжелейшее состояние анемии и шока.
Больная К., 33 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: пельвиоперитонит.
Перенесла скарлатину, брюшной тиф, пиелит. Менструации с 16 лет, по 3—4 дня через 26 дней, безболезненные. Последняя менструация 22 дня назад. Половая жизнь с 19 лет, не беременела- муж перенес гонорею.
За час до поступления в клинику, в 12 часов ночи возник резкий приступ болей в нижней части живота справа- отмечались тошнота, холодный пот, обморочное состояние. Доставлена сначала в хирургическое отделение с диагнозом острого аппендицита, откуда переведена в гинекологическое отделение с диагнозом пельвиоперитонита.
При поступлении состояние тяжелое. Больная бледная, стонет от болей в животе, которые отдают в правое плечо и лопатку. Температура 36,1°. Пульс 104 удара в минуту слабого наполнения. АД 60/35 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологических изменений не отмечено. Живот несколько напряжен, резко болезнен в нижнем отделе, особенно справа. При перкуссии живота в боковых его отделах определяется притупление перкуторного звука. Влагалищное исследование из-за болезненности затруднено. Матка расположена кпереди, болезненна при смещении. Своды, особенно правый, напряжены. Через правый сосуд свод определяется неясно контурируемое образование. Выделения слизистые.
Анализ крови: Hb 43 ед., л. 14 000.
В результате пункции заднего свода получена кровь со сгустками. Предоперационный диагноз — подозрение на внематочную беременность- острый пельвеоперитонит.
Произведено чревосечение под эфирным наркозом. В брюшной полости очень много жидкой крови со сгустками (около 900 мл). Матка, правые придатки и левая труба нормальные. В левом яичнике кровоизлияние, в его корковом слое точечное кровоточащее отверстие. Операционный диагноз: апоплексия левого яичника. Произведена резекция левого яичника. Перелито 650 мл крови. Выздоровление гладкое. Выписалась на 15-й день.
У наших больных, как правило, симптоматика заболевания находилась в прямой зависимости от интенсивности кровотечения. По клиническому течению в группу с легкой формой заболевания из общего числа 113 больных с апоплексией яичника (сюда не входят больные, у которых апоплексия яичника сочеталась с внематочной беременностью) нами отнесено 69 больных. У них внутрибрюшное кровотечение или отсутствовало (у 16 больных) или было небольшим (до 100—150 мл). Ко второй группе причислено 24 больных с потерей крови в пределах 150-500мл.  Третью группу составляют 20 больных с кровопотерей от 500 до 1500 мл. Следует отметить, что наблюдались случаи с тяжелым клиническим течением при небольшой кровопотере и, наоборот, со стертыми симптомами при значительной кровопотере. Кроме того, у больных, отнесенных к одной группе, встречались разные вариации симптомов, неодинаковая выраженность признаков, разная последовательность их проявления во времени и т. д. Это можно объяснить различными компенсаторными способностями и различной реактивностью организма больных, а также характером развития кровоизлияния (например, медленное или быстрое кровотечение в брюшную полость).
Апоплексия яичника без его разрыва с выраженной клинической картиной описана Olshausen (1879), Б. А. Ивановым (1936), А. Ф. Златманом (1928), Г. Д. Онисимовым (1927), В. Ф. Снегиревым (1884), Хаскиным и Вейцем (1930) и др. А. Г. Бутылин (1933) привел наблюдение апоплексии яичника без внутреннего кровотечения при наличии двухмесячной маточной беременности.
Вот как В. Ф. Снегирев описал ярко выраженную клиническую картину апоплексии без внутрибрюшного кровотечения: «...болезнь развивается внезапно- шок, сильные боли в подвздошной области. Пульс мал, част, сжат. Рвота, обморок. Женщина не находит себе места. Холодеют конечности, выступает холодный пот. Припадок длится 72—4 часа. Или во время приступа или тотчас после него появляются кровянистые выделения от ничтожных до очень резких. Замечено, что вместе с кровотечением проходят боли. Температура нормальная. Внутреннее исследование невозможно во время приступа. В сводах можно видеть сильное биение сосудов. Больные поправляются через 3—4 дня. Иногда приступы повторяются во время coitus&rsquo-a или при menses. Иногда заболевание осложняется воспалением, реже haematocele. В дальнейшем удается прощупать увеличенный, ограниченный, подвижный, болезненный яичник сбоку от матки».
Мы наблюдали 16 больных с апоплексией яичника без внутрибрюшного кровотечения. Все эти больные по клиническому течению отнесены нами в первую группу, так как у них обычно заболевание протекало легко. Симптоматика апоплексии яичника, сохраняя основные черты клинической картины внутрибрюшных овариальных кровотечений, отличалась их меньшей выраженностью. Так, у больных при пальпации живота зона болезненности, как правило, бывает ограничена паховой или подвздошной областью (областями)- перитонеальные явления и вздутие живота наблюдаются в исключительных случаях.
Больная П., 23 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: левосторонний аднексит, подозрение на левостороннюю трубную беременность.
Менструации с 17 лет по 5 дней через 30—40 дней, нерегулярные, безболезненные, умеренные. Последняя нормальная менструация 16 дней назад. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было. Два года страдает двусторонним хроническим воспалением придатков матки. Неделю назад появились сильные боли в нижней части живота, постепенно усиливающиеся, наблюдались частое болезненное мочеиспускание, сукровичные выделения из половых путей.
Телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки нормальной окраски. Пульс 90 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой паховой области.
При внутреннем исследовании влагалище свободно. Шейка матки коническая, чистая, наружный зев закрыт. Матка небольшая, расположена кпереди и вправо. Справа придатки не определяются, но область их при пальпации болезненна- слева прощупывается болезненное, размером с грецкий орех образование продолговатой формы. Своды свободные. Выделения сукровичные.
Диагноз: подозрение на левостороннюю трубную беременность.
На другой день общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли в левой подвздошной области. При пальпации определяется напряжение живота. Артериальное давление 100/65 мм рт. ст. При внутреннем исследовании правый и задний своды свободны. Слева пальпируется плотно-эластической консистенции образование величиной с куриное яйцо, подвижное. В результате пункции заднего свода получено 5 мл серозной жидкости.
Больная наблюдалась еще 3 дня- болезненность в левой подвздошной области сохранялась. Было решено больную оперировать. Под эфирным наркозом произведено чревосечение срединным разрезом. Матка нормальной величины, слева придатки в спайках, яичник кистозно перерожден, величиной с куриное яйцо. При выделении яичника из спаек из него излилось несколько миллилитров кровянистой жидкости. Правые придатки в спайках.
Операционный диагноз: апоплексия левого яичника, левосторонний гидросальпинкс, хронический правосторонний аднексит, спаечный процесс брюшины малого таза. Произведено удаление левой трубы и резекция левого яичника. Выздоровление гладкое, выписана на 12-й день после операции. Менструация наступила через 16 дней после операции.
При гистологическом исследовании в яичнике определяется много кистозных фолликулов, некоторые из них крупные. В строме, главным образом в окружении кистозных фолликулов, встречаются расширенные до огромных размеров капилляры, заполненные кровью. В корковом слое большое количество первичных фолликулов, фиброзных тел различной давности, белых тел и растущих фолликулов. Одна из кистозных полостей оказалась кистой желтого тела, стенка которой состоит из наружной теки, тонкого слоя измененной лютеиновой ткани и внутренней соединительнотканной выстилки. В стенке кисты много расширенных сосудов и капилляров и очагов кровоизлияний. Видны разрывы сосудов. В окружности кисты и некоторых фолликулов отмечаются кровоизлияния. Имеется небольшой участок интерстициальной железы, расположенный в бессосудистой зоне корковой стромы. Вокруг него кровоизлияний нет. Самый большой очаг кровоизлияния расположен между внутренней соединительнотканной выстилкой кисты желтого тела и лютеиновым слоем.
В.  В. Рейнике (1926) описал случай образования за маточной кровяной опухоли из разрыва гематомы яичника при наличии 8-недельной маточной беременности- беременность прервалась на 4-й день после операции.
А.   Г. Кац (1934) привел наблюдение значительного внутрибрюшного кровотечения из яичника, анатомически связанного с желтым телом беременности. После операции беременность прогрессировала и была искусственно прервана на 10-й неделе. В случаях, описанных М. В. Деревягиной (1935), В. Ф. Семченко (1954), В. А. Шалимовым (1963), беременность также сохранялась и протекала нормально. Kermauner (1932), Б. А. Иванов (1936), О. И. Топчиева (1938), М. П. Бойко (1964),   Н. И. Успенская (1962), Weil (1939), Nielsen (1945), Rautureau и Mardrus (1951) и др. сообщают об овариальных внутрибрюшных кровотечениях при беременности небольших сроков. А. Г. Шляндина (1940) привела случай кровотечения в брюшную полость из яичника с большим количеством лютеиновых кист при наличии пузырного заноса 3,5-месячного срока.