Лечение - апоплексия яичника

Видео: Лапароскопическое лечение апоплексии яичника у девочки

Видео: Лечение кист и разрывов яичников, внематочной беременности

Ввиду того что у подавляющего большинства больных симптоматика апоплексии яичника находится в определенной связи со степенью внутрибрюшного кровотечения, клиническая классификация, приведенная в главе IV, может помочь определить хирургическую тактику.
По данным Л. Б. Мальцевой, Н. И. Успенской (1962), А. А. Васильева. (1959), О. А. Нарычевой (1965), нашим наблюдениям, у большой части больных наблюдается относительно легкая форма заболевания (первая группа больных по нашей классификации), при которой, как правило, имеются незначительное кровотечение удовлетворительное общее состояние и несомненная тенденция к самоизлечению. Уверенная диагностика и правильная оценка состояния больных помогли бы в этих случаях избежать чревосечения. Однако на практике мы нередко сталкиваемся с излишней торопливостью при решении вопроса об экстренной операции, которая производится подчас без достаточных оснований.
Больная М., 22 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с диагнозом: внематочная беременность. При поступлении больная жалуется на боли в нижней части живота и пояснице. Менструации с 15 лет, по 3—4 дня через 21—24 дня, нерегулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация около 2 месяцев назад после 8-месячной лактационной аменореи. Половая жизнь с 18 лет. Беременность одна, закончилась нормальными родами. Гинекологических заболеваний не было.
За неделю до поступления в отделение у больной появились режущие боли в нижней части живота и пояснице, которые продолжались недолго. Затем женщина чувствовала себя хорошо. А накануне поступления возник аналогичный первому приступ резких болей, появились кровянистые, мажущие выделения из половых путей.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура нормальная. Кожные покровы нормальной окраски. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации справа в нижнем отделе. Стул и мочеиспускание нормальные. Влагалищное исследование: из половых путей темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт- тело матки несколько больше нормы, плотное, подвижное, расположено правильно- определяются увеличенные, болезненные придатки матки, более выраженные справа.
Анализ крови: Hb 62 ед., л. 6700- РОЭ 6 мм в час. Анализ мочи без существенных отклонений.
Диагноз: двусторонний подострый аднексит. Подозрение на внематочную беременность. Рекомендовано наблюдение.
В течение последующих 3 дней состояние больной не ухудшилось, боли в животе были незначительные, однако продолжались кровянистые выделения из половых путей. При повторном влагалищном исследовании картина была без существенных изменений.
В результате пункции заднего свода получено небольшое количество жидкой, темной крови, со сгустками. Таким образом, подозрение на внематочную беременность усилилось.
Было произведено чревосечение под внутривенным пентоталовым наркозом. В брюшной полости (дугласовом пространстве) оказалось очень небольшое количество жидкой крови и сгустков. Матка несколько увеличена. Оба яичника кистозно перерождены, размером
X 8 см. Правый яичник с небольшим разрывом, закрытым сгустком крови. Обе трубы нормальные.
Диагноз: апоплексия правого яичника. Произведена его резекция. Выздоровление гладкое. Выписана на 10-й день после операции. При гистологическом исследовании резецированного яичника в строме, в окружности генеративных элементов обнаружено умеренное выраженное кровоизлияние.
Следует заметить, что у некоторых больных сразу после вскрытия брюшной полости еще до манипуляций на придатках значительно усиливалось кровотечение из яичника, которое до этого было очень небольшим.
Большинство авторов (Taniguchi, Klieger, Kuhn и Kuhn, 1952- Pfannenstiel, 1908- В. Ф. Снегирев, 1884- А. П. Губарев, 1910- Adomeit, 1938- И. Л. Брауде, 1952- А. А. Васильев, 1959- Л. Р. Зеликман- 1963- Л. Б. Мальцева, 1962- Б. Л. Басин, 1964- Lowen, 1948- Odermatt, 1923- А. А. Козбагаров, 1958, и др.) считают, что апоплексию с небольшим внутрибрюшным кровотечением или без него нужно лечить консервативно.
Nielsen описал 50 случаев апоплексий яичника, развившихся в периоде овуляции, по поводу которых больных наблюдал амбулаторно. Me Laughlin упоминает о 12 больных с апоплексией яичника, леченных консервативно, Вейс — о 5 больных и т. д. Во всех этих случаях получены положительные результаты. Harris, Groper (1939), Hoyt, Meigs (1936), Chester и Rotondi (1940) и др. указывают, что большая часть больных бывает оперирована в связи с затруднениями в постановке диагноза. Другие авторы (Baumann, 1934- Kopkow, 1937- П. С. Рабшер, 1954- Э. Г. Хунунц, 1957- А. Г. Джанжугазов, Л. А. Геверкян, 1959- К. А. Ваулина, 1957- Б. А.  Никитин, Ф. С. Неугасимова, 1964- В. М. Сапожников, 1967) рекомендуют операцию во всех случаях внутрибрюшных кровотечений.
Мы разделяем мнение тех, кто стоит за дифференцированный подход в выборе метода лечения, и считаем, что при легкой форме апоплексии яичника, сопровождающейся незначительным внутрибрюшным кровотечением или вообще без него, нужно применять консервативное лечение. Мы наблюдали ряд больных с явными признаками легко протекающей апоплексии яичника, у которых, однако, диагноз апоплексии поставлен не был, и они с успехом лечились консервативно от «оофорита», «аднексита», «метрита», «хронического аппендицита», и т. д. Мы имеем также положительный опыт консервативного лечения 15 больных, у которых диагноз апоплексии был установлен.
Больная Е., 31 года, поступила в гинекологическое отделение по направлению женской консультации. Менструации с 15 лет, по 3 дня через 24 дня, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация 20 дней назад. Половая жизнь с 27 лет. Беременность одна, 2 года назад, окончилась срочными родами. Гинекологических заболеваний не было. За 6 дней до поступления в отделение появились резкие боли в нижней части живота, особенно справа, с иррадиацией в задний проход. Сильно болела голова, было головокружение. Утром в день поступления появились тупые боли, которые усиливались при ходьбе и физическом напряжении. Подобные, не менее сильные боли 3 месяца назад.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Кожные покровы обычной окраски. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не прощупываются. Стул и мочеиспускание нормальные. При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Выделения слизистые. Тело матки нормальной величины, безболезненное, подвижное. Своды свободные. Слева придатки не определяются, справа они неувеличенные, болезненные, подвижные.
Анализ крови: Hb 60 ед., л. 5400- РОЭ 4 мм в час.
Диагноз: подозрение на кровоизлияние в правый яичник. При повторном осмотре на другой день справа определяется образование величиной с небольшую сливу, подвижное, упругое, резко болезненное (яичник). Диагноз тот же. Проводилось консервативное лечение. На 4-й день после поступления в отделение был кратковременный приступ болей, через 9 дней наступила менструация. Выписана в удовлетворительном состоянии.
Методы консервативной терапии при небольшом внутреннем кровотечении и отсутствии внутрибрюшного кровотечения заключаются в назначении постельного режима, холода на нижнюю часть живота, свечей с опием или белладонной. После исчезновения острых явлений проводится рассасывающая терапия (электрофорез с хлористым кальцием, токи Бернара, диатермия).
Больные с апоплексией яичника, которых лечат консервативно, требуют внимательного наблюдения. При повторных приступах болей, ухудшении общего состояния, ослаблении пульса, падении артериального давления, снижении содержания гемоглобина, наличии перкуторно определяемой свободной крови в брюшной полости необходимо немедленное чревосечение.
В тех случаях апоплексии яичника, когда операция показана (вторая и третья группы по нашей классификации), необходимы наиболее щадящие` вмешательства на яичниках. Удалять яичник следует в исключительных случаях- более благоприятна клиновидная резекция, а еще лучше — ушивание разрыва. Однако во многих крупных статистических исследованиях (Л. Б. Мальцева, 1962- Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая, 1963- К. К. Михайлова, 1964- О. А. Нарычева, 1965, и др.) указан высокий процент удалений яичника среди прочих операций по поводу апоплексии яичника (20—30). По нашим данным (на материале 113 наблюдений, в которые не входят случаи апоплексии яичника в сочетании с трубной беременностью), удаление яичника было произведено у 36 больных (из них у 24 — удаление придатков матки), резекция яичника — у 57, наложение швов на разрыв яичника — у 18. У 2 больных хирурги ограничились только осмотром яичника, так как к моменту операции кровотечение из яичника прекратилось. В гинекологических стационарах в силу «естественного отбора» чаще встречаются случаи апоплексии со значительной патологией яичников или придатков матки, поэтому чаще, чем в хирургических отделениях, производятся радикальные операции.
О том, что при апоплексии яичника радикализм оперативных вмешательств может быть сведен до минимума, свидетельствуют данные В. М. Сапожникова (1967): из 132 женщин, оперированных по поводу апоплексии яичника, только у 3 был удален яичник, 22 произведена резекция и 107 ушивание яичника. Еще более показательны в этом отношении данные Grise и Morton (1951)- Hoyt и Meigs (1936). Первые два автора сообщают о 84 больных, оперированных по поводу апоплексии яичника, у которых яичник не был удален. Резекция яичника была произведена 5, швы наложены 32, только осмотром брюшной полости ограничились у 45 больных. По данным вторых авторов, у 32 из 58 оперированных больных, яичник был оставлен status quo. Picaud (1936) рекомендует всегда накладывать швы на место разрыва яичника. Odermatt. (1923), считает, что можно выдавить желтое тело, а затем яичник ушить, однако он предпочитает клиновидную резекцию. Следует сказать, что линейные ранения и клиновидные иссечения яичника могут заживать без следа через несколько дней (И. М. Селезнев, 1891- К. К. Скробанский, 1901).
Основанием для щадящего подхода к оперативному вмешательству является исключительная важность яичника как эндокринного и генеративного органа, которая диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей его части. Поэтому нельзя согласиться с Baumann (1934), Б. А. Ивановым (1936) и некоторыми другими авторами, считающими показанным при апоплексии удаление яичника только у очень молодых и у беременных женщин допускающими клиновидную резекцию. Опасения этих авторов в отношении возможности повторных кровотечений из того же яичника нам кажутся преувеличенными.
В качестве оперативного доступа при апоплексии яичника О. А. Нарычева и другие авторы рекомендуют разрез по Пфанненштилю. Мы разделяем мнение Harris и Groper (1939), Hoyt и Meigs (1936), Н. Я. Погореловой (1966) и др. о том, что при апоплексии яичника целесообразно применять продольный (срединный) разрез передней брюшной стенки. Такой разрез позволяет хорошо осмотреть органы малого таза, удобно оперировать на придатках, а при необходимости (в случае воспаления червеобразного отростка) произвести и аппендэктомию. В некоторых случаях, когда диагноз колеблется между аппендицитом и апоплексией яичника, имеет смысл параректальный разрез (Nanisade, 1936- Chester и Rotondi, 1940- Odermatt, 1923).
По нашим материалам и данным литературы, в гинекологических клиниках и отделениях при апоплексии яичников обычно применяют срединный и надлобковый разрезы. В хирургических клиниках и отделениях, где относительно чаще при апоплексии яичника ставится диагноз аппендицита, в большинстве случаев прибегают к косому разрезу Дьяконова — Волковича. Этот разрез при обнаружении крови в брюшной полости чаще всего приходилось продолжать к средней линии и книзу, или (реже), зашивать его и вскрывать брюшную полость повторно нижним срединным разрезом. О нецелесообразности косого разреза в правой подвздошной области при апоплексии яичника, по нашим данным, свидетельствует хотя бы то, что у 5 из 25 больных (оперированных в хирургических отделениях) с выраженной симптоматикой в правой половине живота оказалось кровоизлияние в левый яичник. Аналогичные наблюдения приводят О. А. Нарычева (1965), Chester и Rotondi (1940), Baumann (1934).
Для практического врача важен вопрос об отношении к червеобразному отростку во время операции по поводу апоплексии яичника. В главе II приведены данные литературы о частоте сочетания апоплексии яичника с аппендицитом и о степени их взаимообусловленности. Здесь следует отметить, что ряд авторов (И. С. Брейдо, 1952- Б. Л. Канделис и Н. Я. Шабашова, 1961- В. М. Сапожников, 1967- М. И. Яковлева, 1953- Л. Н. Шарлай, 1961-  Odermatt, 1923, и др.) рекомендуют при всех операциях по поводу апоплексии яичника удалять червеобразный отросток независимо от того, изменен он макроскопически или нет, с целью не пропустить воспалительных изменений в нем или не спутать в дальнейшем повторную апоплексию яичника с аппендицитом.
Эта крайность нам кажется необоснованной. Нет сомнения, что воспаленный червеобразный отросток подлежит удалению, после того как закончены манипуляции на яичниках и удалена кровь из брюшной полости. Но удалять неизмененный отросток при всех операциях по поводу апоплексии яичника мы считаем нецелесообразным, а подчас и вредным. Такого же мнения придерживаются К. А. Вауллина (1957), Л. Б. Мальцева (1962), А. П.  Кияшов (1959), А. П. Паншина и В. Ф. Чистякова (1960) и другие авторы, которые справедливо считают, что повторная апоплексия яичника, требующая оперативного вмешательства, чрезвычайно редка, а операция на кишечнике при одновременной операции на придатках нежелательна по причине возможных серьезных инфекционных осложнений. Заметим, кстати, что смертельные исходы при апоплексии яичника в ряде случаев зависели именно от тяжелых нагноительных процессов, развившихся в связи с аппендэктомией, произведенной при внутрибрюшном кровотечении. Имеются отрицательные данные в отношении этих сочетанных операций и при изучении отдаленных результатов при них. Так, П. И. Щукин (1964) сообщает, что 5 женщин, которым 6 лет назад был ушит разрыв яичника без аппендэктомии, чувствовали себя хорошо и жалоб не предъявляли, а из 8 женщин, которым производилось то и другое оперативное вмешательство, 2 жаловались на запоры и частый метеоризм, а 1 женщина через 1,5 года была оперирована по поводу спаечной непроходимости.
Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1936) приводят данные относительно осложнений воспалительного характера (поддиафрагмальный абсцесс, гнойник малого таза, пельвеоперитонит). Mocquot и Musset (1946), Cohn (1913), Odermatt (1923) указывают на возможность образования обширных спаек брюшинного покрова малого таза и как следствие этого возникновение первичного и вторичного бесплодия. С кровоизлиянием в яичник связывается образование различных геморрагических кист (Picaud, 1936- Pfannenstiel, 1908, и др.), в том числе эндометриоидных (Н. А. Кошурникова, 1957, и др.). Известны единичные случаи повторных чревосечений по поводу рецидивов апоплексии яичника (Korach, 1925- Orth, 1928- Genitz, 1928- Harris и Groper, 1939- А. А. Вербенко, 1967- Д. H. Еселевская, 1961, и др.).
В случаях несвоевременно распознанных обильных внутрибрюшных кровотечений возможны и смертельные исходы (наблюдения Scanzoni, 1874- Fazekas и Jakobovits, 1954- Orth, 1928- Bochkor, 1926- Genitz, 1928- Б. 3. Злотвера, 1927, и др.). В статистической работе Johnson (1930) (77 наблюдений из литературы, из них 25 тяжелой формы) сообщается о 7 случаях смертельных исходов, Sauramo (1946) —о 2 смертельных исходах из 292 наблюдений. Обычно в этих случаях причинами смерти были анемия, коллапс, шок. Среди наблюдаемых нами больных одна больная умерла на 6-й день после операции по поводу апоплексии яичника вследствие перитонита. В одном из двух случаев апоплексии яичника со смертельным исходом, приведенных Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), женщина погибла от нагноившейся гематомы малого таза и развившейся септицемии. Больной дважды производилось чревосечение, причем в первый раз был удален червеобразный отросток, но овариальное кровотечение распознано не было. В другом случае у больной, страдавшей гипопластической анемией, апоплексия яичника также не была диагностирована, и больная скончалась от внутрибрюшного кровотечения.
Вместе с тем практика показывает, что при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника и правильном их лечении прогноз обычно благоприятен (В. Ф. Снегирев, 1884, М. С. Малиновский, 1927- Adomeit, 1938- Baumann, 1934- Kopkow, 1937).