Обзор литературы - апоплексия яичника
Видео: Речи, которые изменили мир, Саймон Себаг Монтефиоре
Глава I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В 1845 г. Scanzoni впервые описал овариальное кровотечение у девушки 18 лет, которая внезапно умерла во время менструации при явлениях внутреннего кровотечения. На вскрытии был обнаружен увеличенный до размеров куриного яйца заполненный кровью правый яичник. Из разрыва на задней поверхности яичника в брюшную полость излилось 2 л крови.
Основываясь на господствовавшем тогда взгляде, что овуляция происходит всегда во время менструации, Scanzoni трактует описанный им случай апоплексии яичника как кровоизлияние из лопнувшего фолликула. Причину овариальных кровотечений он видит в сильных и быстрых «менструальных приливах» при наличии измененных (ломких) сосудов. По мнению этого автора, небольшое кровоизлияние в полость граафова пузырька во время овуляции — явление обычное. При значительном же разрыве сосудов оно может повести к образованию заматочной кровяной опухоли. Среди других причин этому способствует также понижение свертываемости крови при инфекционных заболеваниях, цинге и т. д. Возможность правильной диагностики Scanzoni отрицает, так как он не находит «особых признаков» этого заболевания.
Olshausen (1879) сообщает о значительных кровоизлияниях в яичнике без разрыва последнего и подчеркивает значение мелкокистозного перерождения в развитии заболевания. Об этом говорит также Pozzi (1896).
М. Горвиц (1883) указывает на возможность трех исходов при внутрибрюшном кровотечении из яичника: развитие перитонита, образование заматочной опухоли и смерть от внутрибрюшного кровотечения. Разделяя, как и предыдущие авторы, кровоизлияние в яичник на две морфологические формы с локализацией в фолликуле и с локализацией в строме, М. Горвиц подчеркивает их различное клиническое течение.
В. Ф. Снегирев (1895) ярко писал клиническую картину апоплексии яичника без разрыва гематомы. Речь идет о кровоизлиянии в серозную кисту у молодой женщины, страдавшей частыми приступами болей. В удаленном яичнике было обнаружено более двух десятков кровоизлияний различной давности. И. М. Львов (1897) сообщил об апоплексии правого яичника с образованием заматочной кровяной опухоли у 26-летней женщины, родившей 7 месяцев назад. Среди причин яичниковых кровотечений наибольшее значение автор придает предрасполагающим факторам, особенно воспалению яичников, указывая, что хроническое воспаление ведет к уплотнению оболочки фолликула и белочной оболочки яичника. Периоофорит затрудняет лопание фолликула, который при созревании может достигнуть величины грецкого ореха, и его разрыв способен привести не только к образованию фолликулярной гематомы, но и к различной величине заматочной кровяной опухоли.
К. Ф Толочинов (1901) наблюдал кровоизлияния в желтое тело при варикозном расширении вен яичника и при тяжелом физическом напряжении во время менструации.
Pfannenstiel (1908) считает, что наиболее часто встречающиеся ограниченные паренхиматозные кровотечения происходят из сосудов внутренней оболочки фолликула. В граафовых пузырьках кровотечение определяется сначала во внутренней оболочке, которая оттесняет гранулезную мембрану, что симулирует наполнение кровью фолликула. Иногда кровоизлияние прорывает фолликулярный эпителий (истинное интрафолликулярное кровоизлияние). Особенно предрасположено к геморрагиям желтое тело, клетки которого разрушаются и кровь проникает в центр желтого тела, что может привести к образованию кровяных кист. По наблюдениям Pfannenstiel, отдельные очаги при множественных кровоизлияниях, как правило, не превышают величины просяного зерна, но бывают кровоизлияния больших размёров и диффузного характера. Они не всегда ограничиваются полостью фолликула или желтым телом и часто распространяются на окружающую строму (перифолликулярные гематомы). Ограниченные кровоизлияния в генеративные элементы развиваются постепенно, а кровоизлияния в строме возникают внезапно и имеют апоплексическую форму.
К. Штоль (1909), Е. М. Курдиновский (1910) и А. П. Губарев (1910) указывают на большие диагностические трудности при распознавании апоплексии яичника, которая очень напоминает нарушение внематочной беременности. А. П. Губарев считает характерными и для апоплексии яичника сильную боль в животе, частый пульс, явление шока с потом и обмороками. При этом могут быть задержка менструации, выделение серозной жидкости из молочных желез, грязно-шоколадного вида выделения из влагалища. Этиологическим моментом возникновения апоплексии яичника часто является старый адгезивный воспалительный процесс: спайки, окружающие яичник, препятствуют овуляции (разрыву фолликула) и кровоизлияние происходит в полость граафова фолликула.
Forssner (1916) проанализировал взятые им из литературы 45 наблюдений овариальных кровотечений и пришел к выводу, что все эти кровотечения — следствие яичниковой беременности. По его мнению, в разбираемых им наблюдениях гистологические исследования яичников были неполными и неубедительными, а описание симптоматологии заболеваний заставляет подозревать внематочную беременность. По Forssner, для того чтобы исключить яичниковую беременность в случае овариального кровотечения, необходимо произвести гистологическое исследование серий срезов удаленного яичника (или его части), найти разрыв сосуда, а имеющуюся аменорею объяснить наличием маточной беременности.
Скептицизм Forsner заставил многих исследователей подходить к вопросу этиологии овариальных кровотечений с предубеждением: исключение яичниковой беременности стало важным моментом в большинстве работ, относящихся к данному вопросу.
Novak (1917) не придает кровоизлияниям в яичники большого клинического значения, но признает, что иногда гематомы могут приводить к внутрибрюшным кровотечениям. Автор в 85 случаях произвел гистологическое исследование яичников, в которых имелись гематомы, обычно не превышавшие 2 см в диаметре. Он считает наименее частыми геморрагии в строму и отводит большую роль кровотечению из сосудов внутренней оболочки фолликула.
Schiekele (1924) считает справедливым требование Forssner при апоплексии яичников производить гистологическое исследование серийных срезов. Он приводит 3 своих наблюдения, которые трактует как кровотечения из желтых тел в фазе пролиферации, васкуляризации и расцвета.
Cornil, Mosinger и Picaud (1933) исследовали яичники, взятые у 250 больных во время различных операций (по поводу миомы матки, злокачественных опухолей, воспалительных процессов и т. д.). Только у 2 больных клинически определялось внутрибрюшное кровотечение. Тем не менее у 46 больных (18%) в яичниках были обнаружены кровоизлияния, которые авторы классифицировали как интерстициальные, внутрипаренхиматозные, кистозные, париетальные и внутриопухолевые гематомы. У 18 больных геморрагии были интерстициальными, причем у 10 из них кровоизлияние совершалось только в строму. На основании этих данных авторы пришли к выводу, что кровоизлияния могут быть первично интерстициальными.
В 1936 г. Picaud дополнил это исследование анализом гистологических данных, касающихся 60 клинических наблюдений апоплексий яичника. Придерживаясь в общем прежней классификации гематом яичника, автор, еще более детализирует описание морфологии кровоизлияний в зависимости от структуры пораженного элемента яичника. Picaud считает кровоизлияние в яичник определенной нозологической единицей.
В последующие годы вышел ряд работ, посвященных главным образом симптоматике и дифференциальной диагностике апоплексии яичника. В связи с тем что в большинстве случаев диагноз апоплексии яичника до операции не ставился и больных обычно оперировали под диагнозом внематочной беременности или острого аппендицита, почти все эти авторы стали относить свои наблюдения овариальных апоплексий к двум формам: болевой (или псевдоаппендикулярной) и анемической. А в зависимости от менструального цикла апоплексия яичника связывалась с разрывом фолликула или кровоизлиянием в желтое тело.
Данные гистологического исследования удаленных яичников в этих работах не приводятся, так как авторы считают, что для клиники они существенного значения не имеют.
Так, Hoyt и Meigs (1963), Weil (1939), Chester и Rotondi (1940) отмечают, что больше чем в половине случаев источником овариального кровоизлияния является разрыв граафова фолликула, а в остальных случаях — желтое тело. McLaughlin (1940) большое значение в этом отношении придает кистам яичника — фолликулярным и желтого тела. Adomeit (1938) сообщил о 50 овариальных кровотечениях, источником которых в большинстве случаев, по его мнению, является желтое тело. Автор описывает симптоматику апоплексии яичника, проводит дифференциальный диагноз ее с аппендицитом и высказывается за консервативную терапию при легко протекающей апоплексии, а при невозможности такого лечения — за наиболее бережные операции на яичниках.
Grise и Morton (1951) проанализировали 84 случая апоплексии яичников. Описывая наиболее часто встречающиеся признаки заболевания, авторы замечают, что характерных особенностей симптоматика не имеет. Они полагают, что в большинстве случаев источником кровоизлияния был разрыв фолликула или желтого тела.
И С. Брейдо (1952) относит все 25 анализируемых им наблюдений к болевой форме апоплексии яичника. Причину частых диагностических ошибок при апоплексии яичника автор видит в том, что разрывы яичника хирурги рассматривают как гинекологическое заболевание, а гинекологи не имеют достаточного материала для обобщения, этого мало изученного, но нередкого заболевания, так как большая часть больных попадает в хирургические отделения.
Ряд последующих работ посвящен клинико-статистическому анализу различных сторон этой проблемы. Так, М. И. Яковлева (1953) представила данные относительно дифференциальной диагностики аппендицита и апоплексии яичника (19 наблюдений), М. С. Цирульников (1957—1959) привел материалы, касающиеся отдаленных результатов оперативных вмешательств (112 наблюдений).
Л. Б. Мальцева (1955—1962) по морфологическим и клиническим признакам различает кровотечения из желтого тела, из кисты желтого тела, из фолликула во время овуляции, из фолликулярной кисты, из стромы яичника, а также кровотечения при дисфункции яичников (128 наблюдений).
А. А. Васильев (1959—1962), изучив 254 случая апоплексии яичника, пришел к выводу, что ведущую роль в ее этиологии играет хроническое воспаление червеобразного отростка и органов малого таза. Кроме представленных выше, многие из авторов (А. Ф. Златман, 1928- Г. Н. Дикова и А. Г. Шляндина, 1941- Т. Ф. Иванова, 1954- Н. С. Нугманов, 1954- С. М. Клейн и А. С. Сонкин, 1955-. Т. К. Орлов, 1956- В. И. Попугаев, 1958- Colte 1936- Robecchi, 1954- Kos, 1953- Huber и Samuel, 1961- Sasu, 1963- Koskela, 1966) проанализировали определенное число наблюдений или сделали сообщение, представляющее интерес по тому или иному разделу вопроса.
К более поздним работам относятся крупные статистические исследования Н. И. Успенской (1962), которая привела 322 наблюдения, Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963), описавших 147 наблюдений, М. А. Элькина и Ф. П. Тихомировой (1963) — 112 наблюдений Н. Я. Погореловой (1966) — 239 наблюдений, В. М. Сапожникова (1967) — 132 наблюдения и др.
Некоторые авторы обобщили и критически проанализировали большое число ранее опубликованных наблюдений. Так, Baumann (1934) собрал из мировой литературы до 1934 г. описания 300 случаев и добавил 17 своих наблюдений, Sauramo (1946) с 1934 по 1941 г. собрал еще 292 случая и приобщил 2 собственных наблюдения. Подобные же работы представили Manisade (1936), Johnson (1930), Kopkow (1937).
Количество опубликованных наблюдений, разумеется, не может свидетельствовать о частоте заболевания. О подавляющем большинстве хирургически леченых заболеваний не упоминается- апоплексия яичника у больных, которым было проведено консервативное лечение (а их немало), почти не описывается, как достоверно недоказанная. Вероятно, и диагностируется заболевание у таких больных не часто, а рассматривается обычно как воспалительный процесс придатков матки, киста яичника, хронический аппендицит и т. д.
От общего числа операций, произведенных по поводу внематочной беременности и апоплексии яичника, процент операций при апоплексии яичника на материале 13 авторов (8605 операций по поводу внематочной беременности и 299 операций в связи с апоплексией яичника) составил в среднем 3,4. Этот показатель колебался от 85% (А. Я. Турнер, 1939) до 10,4% (А. Г. Гусейнов, 1960). Аналогичный показатель по отношению к аппендэктомии при остром аппендиците и к операциям по поводу апоплексии у женщин на материале 26 авторов (79 214 операций по поводу острого аппендицита и 1344 операции в связи с апоплексией яичника) в среднем был равен 1,6%, колеблясь от 0,5% (И. А. Гармаш, 1967) W 3,12% (И. М. Надеждина, 1961).
Ввиду того что число женщин с острым аппендицитом значительно превышает число больных с внематочной беременностью, можно согласиться с McLaughlin (1940), Ц. А. Лембергом, (1937), Г. А. Бакштом (1941), И. С. Врейдо (1951), Manisade (1936), что апоплексия яичника чаще встречается в практике общих хирургов, чем в практике гинекологов, однако при более тяжелом проявлении заболевания с обильным внутрибрюшным кровотечением больные чаще попадают в гинекологическое отделение, обычно с диагнозом внематочной беременности. По данным М. С. Малиновского, на долю больных с расстройством кровообращения в яичнике приходится 0,3% всех гинекологических больных.
По нашим материалам, приблизительно 0,3% больных гинекологических отделений — это оперированные по поводу апоплексий яичника. Если сюда добавить число больных, оперированных в хирургических отделениях, больных неоперированных и больных, у которых диагноз правильно не был поставлен, то общий процент яичниковых апоплексий среди гинекологических заболеваний будет значительно выше. Многие авторы (В. П. Недохлебов, 1925- Я. А. Элькин, 1930- Ф. Г. Раппопорт, 1932- Lowen, 1948- Cohn, 1913- Harris и Groper, 1939- Mcquot и Musset, 1946, и др.) считают, что яичниковые апоплексии, особенно без бурных проявлений, встречаются чаще, чем принято думать.
