Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной беременностью и аппендицитом - апоплексия яичника
Чтобы поставить правильный диагноз апоплексии яичника, необходимо учитывать все тщательно выявленные объективные и анамнестические данные. Ввиду того что чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между апоплексией яичника с одной стороны и внематочной беременностью и аппендицитом с другой, в табл. 5 приведены симптомы при этих заболеваниях.
Определенное значение в диагностике может иметь указание на аналогичные боли, которые больная чувствовала за год — два или несколько месяцев до начала настоящей апоплексии яичника (Ф. А. Казунин, 1937-В. П. Белуцкий, 1948- Hoyt и Meigs, 1936- А. А. Вербенко, 1958, и др.).
Сравнительная таблица симптомов апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности
Апоплексия яичника | Острый аппендицит | Внематочная |
Признаки беременности отсутствуют | Признаки беременности отсутствуют | Признаки беременности, как правило, имеются |
Заболевание часто возникает в серединемежменструального периода, иногда перед менструацией, нередко послезадержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации | Независимо от менструации | Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-йнеделе, в течение которых менструация обычно задержана |
Остро развившаяся разлитая боль в нижнейчасти живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружныеполовые органы. Френкус-симптом редко | Внезапная сильная боль в подложечной областиили возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области | Внезапная острая, часто схваткообразнаяболь в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом |
Часто тошнота, иногда рвота | Как правило, тошнота, рвота | Тошнота и рвота редко |
Цвет кожных покровов и температура большейчастью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный | Иногда гиперемия лица. Температура повышена.Пульс соответствует температуре | Большей частью бледность. Температуранормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабогонаполнения |
Живот при пальпации болезнен, у половиныбольных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота илис одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены | Резкая местная болезненность при пальпацииживота в правой подвздошной области (особенно в точке Мак Бурнея). Сильноенапряжение мышц живота. Резко выраженный симптом Щеткина — Брюмберга.Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Часто вздутие живота и щажениеего правой половины при дыхании. | Значительная или умеренная болезненностьживота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшномкровотечении разлитая болезненность. Умеренно выраженные перитонеальныеявления. Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании втяжелых случаях |
Продолжение
Апоплексия яичника | Острый аппендицит | Внематочная |
Со стороны крови обычно особых отклоненийот нормы не отмечается | Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Сдвиг формулыбелой крови влево. Ускорение РОЭ | Незначительное ускорение РОЭ. Часты явленияанемии |
Своды болезненны. При смещении шейки маткиболезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерноплотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник.Часто кровянистые выделения из половых путей | Внутренние половые органы без особых отклонений.При ректальном исследовании болезненность дна прямокишечно-маточногоуглубления | Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны.Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки.Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные,резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. Вбольшинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения. |
При пункции заднего свода часто получаетсясветлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость | Крови при пункции заднего свода нет | При пункции заднего свода кровь с темнымисгустками |
Говоря о распознавании апоплексии яичника, следует остановиться на такой важной диагностической манипуляции, как пункция заднего свода. Мнение о том, что пункция заднего свода при апоплексии яичника так же важна, как и при внематочной беременности, разделяют многие авторы (Г. А. Бакшт, 1941- А. М. Мамутов, 1929- А. А. Васильев, 1959- Л. Б. Мальцева, 1962, и др.). Получение крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита. По пунктату можно судить о времени начала кровотечения (пунктат темный, светлый), о приблизительном количестве излившейся крови.
Нами замечено, что выделение при пункции заднего свода серозно-кровянистой жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о наличии кровоизлияния в яичник, разумеется, при соответствующей симптоматике. Получение из брюшной полости серозно-кровянистой жидкости обычно говорит или о самом начале развития внутреннего кровотечения или о его скудности.
О получении серозно-кровянистого пунктата при апоплексии яичника пишет также Sauramo (1946). Chester и Rotondi (1940) находили серозно-кровянистую жидкость в брюшной полости во время операции по поводу апоплексии яичника.
По нашим данным, пункция заднего свода с диагностической целью была произведена 48 из 113 больных. При этом чаще всего получали светлую кровь (у 29 больных), затем серозно-кровянистую или светлую жидкость (у 8 больных). У 4 больных при пункции выделялась темная кровь (у 3 со сгустками), у 7 больных (в том числе у 4, у которых внутрибрюшного кровотечения не было) кровь при пункции заднего свода не получена.
В некоторых случаях для исключения внематочной беременности в качестве диагностического метода может быть применена биологическая реакция на беременность.
Чтобы исключить аппендицит, можно использовать показатели температурного феномена (Н. Я. Яковлева, 1959): при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке очень часто не выше, чем в подмышечных впадинах- при аппендиците выше.
В заключение раздела нельзя не отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который и удаляют без предварительного осмотра придатков матки. По данным Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) у 27 из 147 больных кровь в брюшной полости была замечена случайно лишь после удаления червеобразного отростка, у 5 больных разрыв яичника не был распознан даже при аппендэктомии.
Всех 5 больных пришлось оперировать повторно. Иногда просматриваются очень маленькие разрывы яичника, и заболевание идет под диагнозом полного трубного аборта, хорионэгителиомы и т. д. Baumann (1934), Harris и Gropper (1939), сообщили о двух случаях обильного внутрибрюшного овариального кровотечения при макроскопически не измененном яичнике.
Кровоизлияние в яичнике было доказано гистологически.
Если при операции обнаруживают старую околопридатковую гематому, обусловленную апоплексией яичника, кровотечение нередко связывают с нарушением трубной беременности, так как при кровотечении из яичника околопридатковая гематома бывает редко. Наконец, небольшое внутрибрюшное кровотечение из яичника, которое не было выявлено при операции, но обнаруживается в области раны после операции, иногда объясняют недостаточным гемостазом в подкожной клетчатке.
Мы наблюдали случаи сочетания апоплексии яичника и трубной беременности, когда на операции ставился диагноз только апоплексии яичника, а внематочная беременность обнаруживалась лишь при гистологическом исследовании удаленной трубы, в которой определялись ворсы хориона.
В закономерном стремлении не оставить нераспознанной апоплексию яичника не следует впадать и в другую крайность — диагностировать ее там, где ее нет. В этой связи Baumann (1934), предостерегает против грубого ощупывания яичника во время операции, так как яичниковая ткань очень чувствительная к манипуляциям. Он считает, что ощупывать яичник следует тогда, когда исключены другие заболевания. Действительно, можно думать, что некоторые «разрывы» яичника при внематочной (трубной) беременности вызваны грубым манипулированием с яичником.
С разработкой новых диагностических методов и приемов (лапароскопия, кульдоскопия) и совершенствованием старых наши возможности в отношении диагностики апоплексии яичника будут расширяться (В. А. Голубев, 1961- И. М. Грязнова, 1962- А. М. Тукина, 1965, и др.). Правильный же диагноз этого заболевания очень важен, так как операция при апоплексии яичника в отличие от внематочной беременности и острого аппендицита не является во всех случаях методом выбора.
