Дифференциальный диагноз аппендицита
Дифференциальный диагноз аппендицита проводится с терминальным илеитом, мезентериальным лимфаденитом, холециститом, почечной коликой, заболеваниями женской половой сферы.
Дифференциальный диагноз аппендцита и холецистита
При высоком расположении аппендикса, под печенью, картина может напоминать холецистит. Но при холецистите в анамнезе нередко отмечаются приступы желчной колики, сопровождающиеся иногда появлением желтухи. Начало приступа характеризуется появлением коликообразных болей в подреберье, имеющих типичную иррадиацию в правую лопатку или правое плечо и значительно более сильных, чем это бывает при аппендиците. Рвота при желчной колике появляется на высоте болевого приступа, а при аппендиците появление рвоты не связано с усилением болей, и последняя вообще наблюдается много реже.
Видео: Дифференциальный диагноз кардиалгий
Если отсутствует напряжение мышц или если оно выражено слабо, то нередко уже в начале приступа желчнокаменной болезни удается прощупать желчный пузырь или, вернее, уплотнение в его области, обусловленное воспалительной инфильтрацией спаянных с пузырем органов.
При наличии напряжения мышц прощупать пузырь не удается. Но при аппендиците место наибольшей болезненности и напряжения бывает значительно ниже реберной дуги. При холецистите же место наибольшей интенсивности болей всегда расположено по краю печени и соответствует реберной дуге. Если же при выстоянии края печени желчный пузырь расположен низко, то пространство между ним и реберной дугой менее болезненно, но тогда на этом пространстве при перкуссии определяется печеночная тупость. Появление желтухи на 2—3-й день заболевания свойственно холециститу и это облегчает дифференциальный диагноз аппендицита- в поздние сроки желтуха может быть результатом септических явлений и при аппендиците.
Дифференциальный диагноз аппендицита и почечной колики
При почечной колике очень сильные боли бывают схваткообразными, а при аппендиците носят постоянный характер. Правда, у отдельных больных приступы не прекращающихся и не меняющихся по своей интенсивности болей при почечной колике могут продолжаться и весьма значительное время. Характерным является то, что боли здесь обычно очень интенсивны, они заставляют больного стонать, непрерывно менять позу. Иногда он буквально мечется, не находя себе места. Такой характер болей при аппендиците представляет собою большую редкость. При наличии аппендицита больной всегда старается сохранить покойное положение. Типичная иррадиация боли во внутрь бедра и мочеиспускательный канал делают диагноз почечной колики еще более вероятным и упрощают дифдиагноз аппендицита. Наконец, для аппендицита не характерны дизурические явления, которые при почечной колике есть у большинства больных в виде учащенного или болезненного мочеиспускания, резей при мочеиспускании или задержки мочи- также не характерны и изменения со стороны мочи.
Однако, как уже говорилось, и при аппендиците могут наблюдаться дизурические явления и появление в моче лейкоцитов и эритроцитов, если отросток расположен непосредственно у мочевого пузыря и последний вовлечен в воспалительный процесс. Нередко при почечной колике боль не имеют свойственного ей характера, а локализуются в правой подвздошной области без иррадиации. Пульс при почечной колике часто бывает замедленным. Язык обычно остается влажным, хотя если процесс в почке носит септический характер, этого может не быть. При почечной колике исследование живота выявляет болезненность в области петитова треугольника. Особенно характерно в таких случаях, что при давлении на XII ребро больной испытывает боль. Очень ценным признаком является наибольшая интенсивность болей при пальпации почечной области, особенно усиливающаяся в момент глубокого вдоха. Однако нередко картина этих заболеваний настолько сходна, что отличить их не представляется возможным. В результате этого значительное количество больных, имеющих почечную колику, оперируется с диагнозом «аппендицит». Достаточно сказать, что треть больных, поступающих в урологические отделения с камнями почки и мочеточника, имеют рубцы после аппендэктомии, что говорит о сложном дифференциальном диагнозе аппендицита. Однако дифференцировать эти заболевания не представляет какого-либо труда, если воспользоваться хромоцистоскопией. Этот метод дает возможность судить с несомненностью о состоянии правой почки по выделению синьки из мочеточника. При колике выделение синьки из правого мочеточника будет отсутствовать или будет ослаблено относительно левой стороны. Разницы в выделении синьки может не быть при колике, вызванной прохождением мочевого песка, но это бывает редко. К сожалению, срочное применение этого метода не имеет широкого распространения в неотложной хирургической практике, хотя нет сомнений, что каждый хирург должен в совершенстве владеть этим методом.
Дифференциальный диагноза аппендицита и заболеваний женской половой сферы
У женщин при дифференциальном диагнозе аппендицита всегда надо иметь в виду воспалительные заболевания половой сферы. Последним присущи боли в самом низу живота, отдают в крестец, поясницу. Нередко — значительное повышение температуры. Явления со стороны брюшной стенки выражены слабо. Пальпация живота болезненна над лобком и в паховых областях иногда с двух сторон. Характерно то, что если пальпирующую руку при воспалении придатков расположить несколько выше лобка, справа от средней линии, и производить давление книзу, в направлении малого таза, то боли всегда усиливаются- если же, не отнимая руки, производить давление вверх, боли будут ощущаться значительно меньше. При аппендиците приходится наблюдать обратное — при давлении вниз боли будут слабее, чем при давлении вверх. Понятно, что, когда отросток расположен в тазу, давление руки вниз будет так же болезненно, как и при воспалении придатков. Однако при этом будет столь же болезненно и давление вверх, так как здесь слепая кишка будет смещаться вверх, натягивая отросток. Сущность заболевания окончательно выясняется при получении соответствующих данных вагинального исследования.
Внематочная беременность может дать повод для сомнений в диагнозе тогда, когда отсутствуют явления острого малокровия. В отличие от аппендицита для внематочной беременности характерно:
- внезапное появление сильных болей, отдающих на прямую кишку, а нередко в лопатку и плечо в связи с раздражением диафрагмальной брюшины, излившейся кровью (Френикус-симптом). Френикус-симптом иногда появляется, если придать больной наклонное положение, при котором верхняя часть туловища будет располагаться ниже таза, потому кровь из нижних отделов живота переместится под диафрагму;
- обморок или головокружение в начале приступа;
- предшествующая задержка менструации или изменения ее характера (большая продолжительность, болезненность);
- некоторая бледность кожных покровов, особенно брюшной стенки;
- напряжение брюшных мышц выражено слабо, а может и совсем отсутствовать;
Видео: Дифференциальный диагноз: что стоит иметь ввиду. Клинические случаи
при вагинальном исследовании отмечаются наличие кровянистых выделений, изменения матки соответственно ранним срокам беременности, увеличение придатков и нависание сводов влагалища.
Яичниковое кровоизлияние, как и внематочная беременность, может дать картину, сходную с аппендицитом только при отсутствии явлений острой кровопотери. Если кровоизлияние невелико, дифференциальный диагноз аппендицита очень труден. Вагинальное исследование редко дает какие-либо убедительные признаки, а общие проявления заболевания и изменения со стороны живота не дают достаточно оснований для того, чтобы отказаться от диагноза «аппендицит». Чаще всего ошибка в диагнозе выясняется только по вскрытии живота. Следует отметить, что такая ошибка возможна не только при правостороннем, но и при левостороннем кровоизлиянии.
